保険のおはなし(保険料の請求)

これまで、健康保険で払われるお金がどのように集められているのかを書いてきました。
今回はその逆で、どのように請求するかを見てみます。

保険料を請求するときには「償還払い」と言われる方法と「受領委任払い」と言われる2種類の方法があります。
償還払いは患者さんが施術費用の全額を支払い、健康保険組合など「療養費請求書」(正式名称は組合ごとに違うこともあります)に施術者の証明を受け、患者さんが健康保険組合に療養費を請求する方法です。この場合、施術者は健康保険証を確認する必要もありません。
それに対して、もう1つの「受領委任払い」は、施術者は保険証を確認したうえで、施術料の3割(保険の種類によって変わります)を患者さんから受け取り、残りを健康保険組合に請求する方法です。

これは、どちらか好きな方を選べるのではなく、健康保険組合によって支払方法が決められていますので、どちらの方法かわからない場合には該当の健康保険組合に確認してください。
また、当然ですが、あんま・マッサージ治療院(あんまマッサージ指圧師)に施術を受けた場合、疲労回復やリラクゼーションを目的としたもの・疾病予防のためのマッサージや保険医療機関に入院中の場合は療養費の請求はできませんので、注意してください。

これらの方法は、もともとの原則としては償還払いが原則です。
しかしながら、償還払いの場合、患者さんは施術料金を立て替えなければならず、これでは患者さんに一時的に経済的な負担をかけてしまいます。
これを軽減し患者さんの便宜を図る目的で制度化されたものが「受領委任払い制度」です。
受領委任払い制度は、「施術者が請求する権利」と考えている方もいらっしゃいますが、もともとは患者さんの権利です。間違えると世の中の仕組みを分かっていない恥ずかしい人になってしまうので、覚えてくださいね。

次回は受領委任払いの書類の書き方を解説します。

保険のおはなし(保険料の徴収)

新年度になり、初々しい社会人が朝夕の通勤電車に乗っている姿を見るようになりました。
皆さんが社会人1年生の時はどんな新人でしたでしょうか?

今回も社会人であれば誰もが払ったことのある健康保険についてです。
前回までは健康保険の種類を書きましたが、今回はどのようにして保険料が徴収されているかを見てみます。
「財源が枯渇する」という意味も分かるかと思います。

健康保険料はすべて、自分たちの払っている健康保険料で賄われていると思っている方。間違いです。
実は健康保険料は健康保険組合であれば、自分で払っているのと同額を会社が払ってくれています。
つまり自分で、5,000円払っていると、会社も5,000円払っており、健康保険組合には10,000円が健康保険料として納められているのです。
同じく、協会健保の場合、国などから公費負担と言う形で健康保険料の財源となるお金が出ています。
それぞれ、このお金をやりくりして医療機関などから請求される保険負担分の診療費などを出しています。
絵にすると次のようになります。


多くの鍼灸院にコンサルで伺うと「保険料は一定額さえ払っていれば、あとは国が払ってくれる」と勘違いしている方が非常に多いです。
この絵を見ると、財源が無尽蔵にあるのではなく、個人や会社から支払われた保険料で賄われていることが分かるかと思います。
「レセプトさえ出せば・・・」という考え方をしていると、いつか健康保険組合も財源が枯渇し、我々も貰える者も貰えなくなる恐れがあります。

商売の基本はサービスに見合った対価です。
ズルをせずに、しっかりと自分のやるべきことはやりましょう。

次回は自分のやるべきことをやっている前提での、保険料の請求の方法を図にします。

hokenryou

 

これまで、鍼灸サポートは5の倍数の日に更新してきましたが、「更新日が分かりにくい」というご意見を頂き、検討した結果、毎週水曜日に更新することとします。
引き続き宜しくお願いいたします。

保険のおはなし(保険の種類)

「保険」と言うと何を思い浮かべますか?
「死亡保険金」と思う方、正解です。
「医療機関での支払いが減るもの」と思う方、正解です。

ただ、この2つには大きく違うところがあり、前者は生命保険や損害保険などが該当し、後者には医療保険や健康保険が該当します。
もちろん我々が扱うのは健康保険ですので、健康保険の仕組みについて解説していきます。

我々が扱う医療保険は主に2つに分けられます。
1つは公的医療保険、もう1つは民間医療保険の2種類です。
公的医療保険とは健康保険のことです。
健康保険は、公的な制度で基本的には全員が強制加入です。
これによって、「病院での支払いは3割」という話が出来上がります。
それに対して2の民間医療保険は、民間の保険会社が販売している医療保険です。
民間の会社が販売している商品ですので、強制ではなく入りたい人が申し込んで入るタイプの保険です。

健康保険を管理監督するのは、全国健康保険協会または健康保険組合です。
また国民健康保険を運営しているのは市町村です。
この市町村を保険者といい、健康保険に加入する労働者を被保険者といいます。
健康保険は主にサラリーマンなどが加入し、国民健康保険は自営業者や年金生活者などが主に加入します。

今後は、健康保険の協会や組合ごとに見てみます。
大きく分けると保険者には3つの組織があります。
1)全国健康保険協会
2)健康保険組合
3)市区町村

1)全国健康保険協会
全国健康保険協会が保険者となっている場合の健康保険を全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)といいます。
保険者である協会は、被保険者の保険料を適用事業所ごとに徴収したり被保険者や被扶養者に対して必要な社会保険給付を行ったりします。
2)健康保険組合
健康保険組合が管掌する場合の健康保険を組合管掌健康保険といいます。
3)市区町村
市区町村が保険者となっている場合の健康保険を国民健康保険といいます。
どれであっても主な機能は変わりません。健康保険の主な機能は次の通りです。
•医療費の自己負担割合は1~3割
•高額療養費制度
•傷病手当金(国民健康保険にはこの制度はありません)
•出産育児一時金

ここまでザックリとですが、自分たちの扱う保険にどのような種類があるか理解できましたでしょうか?

保険のおはなし1(概要)

今年度もあと1週間ちょっとで終わりです。
皆さんにとってどんな1年だったでしょうか?そして来年はどんな1年になるでしょうか?

今年は業界としては保険請求の不正が話題になることもありましたが、そもそも保険の話は正しく理解されていますか?

病院やクリニックでは、保険の取り扱いをしているところであれば、どこでも保険診療が受けられますが、鍼灸の場合には保険を使える条件があります。

まず、症状。
次の症状については鍼灸で健康保険が使えます。
1.神経痛…例えば坐骨神経痛など。
2.リウマチ…急性、慢性で各関節が腫れて痛むもの。
3.腰痛症 …慢性の腰痛、ギックリ腰など。
4.五十肩…肩の関節が痛く腕が挙がらないもの。
5.頚腕症候群…頚から肩、腕にかけてシビレ痛むもの。
6.頚椎捻挫後遺症…頚の外傷、むちうち症など。
その他これらに類似する疾患など。

そして、次のような条件もあります。
1.該当の症状は、先に医師の治療を受けており、医師の鍼灸での治療に対しての同意書が必要です。
2.同意書は3ヶ月毎に医師の同意が必要です。(再同意の場合は同意書ではなく口頭での同意でも問題ありません。)
3.保険で鍼や灸を受けている間は、該当の症状については病院やクリニックにかかれません。(他の病気などは問題ありません。)
4.保険の種類によっては、保険組合などに患者さん本人が手続きをしなければならないものもあります。

これらの条件をすべてクリアして初めて鍼灸では保険を適用できます。
同意書は時々ですが「再同意があった(ことにして)治療を続ける」という方もいらっしゃいますが、これはやってはいけない行為です。

ここでは、あえて「鍼灸」としましたが、マッサージの場合はどうなるのでしょうか?
基本は鍼や灸と同じですが、対象になるのは、「関節拘縮」「筋麻痺」の2症状に対する施術で、骨折や手術後の障害、脳血管障害の後遺症などのみに保険が使えます。
単なる肩こりや疲労が理由ではマッサージは健康保険の対象にはなりません。
しかし、マッサージの場合、鍼や灸と違って同一の症状で病院やクリニックを受診していても健康保険を使うことができます。

患者さんの身になれば、負担を抑えて治療を受けたい。鍼灸師としては売り上げを上げたい。
どちらにも思いはありますが、健康保険も財源には限りがあります。本当に必要な人が必要な時に医療を受けられるようにするために、不正がなくなるようにしたいものですね。
次回からは保険の仕組みを解説していきます。

マニフェスト

マニフェストって知っていますか?
選挙が近くなると各政党が出すアレではありません。

マニフェストは日本語では「産業廃棄物管理票」といい、産業廃棄物が適切なルートで処分されているかを証明する大切な記録です。
目的を簡単に言ってしまうと、産業廃棄物を出した人(会社など)の責任の明確化と、不法投棄の防止です。

本来、産業廃棄物は産廃業者が処理するのではなく、産廃を出した人が自分の責任で適正に処理することになっています。
その処理を産廃屋さんなどに委託する場合には、産廃の名前、運搬業者名、処分業者名、取扱い上の注意事項などを記載したマニフェスト(産業廃棄物管理票)を作って、産業廃棄物と一緒に運んでもらうことで、産廃に関する正確な情報を伝え、委託した産廃がキチンと処理されていることを把握できるようになっています。

たぶん、これだけでは意味が分からないでしょう。
イメージでは次のようになります。
マニフェスト

このようにして産廃は厳重に処分されています。
この仕組みで誰がどのようゴミを出し、誰がどのように処分してきたのかが分かるようになっています。
つまり、捨てた人から捨てられた場所までかかわった人がすべて記録されているのです。
これだけ、厳重に管理しなければいけないものが医療廃棄物と呼ばれるものには含まれています。
初回にも書きましたが、くれぐれも「ウチは医療機関ではないから、使用済みの鍼は普通の家庭ごみと一緒に捨てちゃおう」なんてことはしないでくださいね。

医療廃棄物とは

今回は医療現場で出るゴミについてどのように考えるかを解説してみます。 良く「医療廃棄物」という言葉を耳にしますが、医療廃棄物とは何でしょう? 前々回の記事では「一般廃棄物」と「産業廃棄物」という言葉は出てきましたが、「医療廃棄物」という言葉は出てきませんでした。 法律上「医療廃棄物」はどのように定義されているのでしょうか? 実は、法律上は「医療廃棄物」という区分はありません。 医療廃棄物の実際の中身は産業廃棄物と特別産業廃棄物なのです。 では、医療廃棄物とは何でしょうか? 一般的には「病院、歯科医院、薬局、研究施設などで発生し、家畜・動物病院でも人間のものと同等に収集されるもの」と言ったところでしょうか。 この定義の廃棄物をまとめて「医療廃棄物」と言っています。 医療廃棄物は、人体に感染の可能性のある「感染性廃棄物」と、「非感染性廃棄物」に分けることができます。 医療機関でも職員が食べたお弁当のゴミは普通は感染性のないものと考えられますし、病院で窓ガラスの割れたガラス片も感染性があるとは考えにくいため、医療機関であるからと言って必ずしも感染性の物とはなりません。 しかし、大切なのはここではなく、我々の仕事で怖いのは人に感染する恐れのある廃棄物が出るということ。 感染性廃棄物の施設内における移動は、移動の途中で内容物が飛散・流出するおそれのない容器で行うものとされ、これには使用後に密閉できる専用のプラスチックBOXを用いることが一般的です。 注意したいのは、「使用済みの鍼も感染性廃棄物として廃棄する」ことを環境省の「廃棄物処理法に基づく感染性廃棄物処理マニュアル」で規定されていて、この通りに処理しなければいけません。 感染性廃棄物を廃棄するためには、定められた方法で廃棄する必要があり「マニフェスト」と呼ばれる書類が必要になります。(最近はマニフェストも電子化され紙でない場合もあります。) 次回はこの「マニフェスト」について解説します。

廃棄物の考え方

我々の扱う廃棄物とはどんなものがあるでしょうか?
少し例を挙げてみます。
1.使用済みの鍼
2.自分で鼻をかんだティッシュ
3.掃除に使った雑巾
4.患者さんの血液の付いたガーゼ
5.使用済みのアルコール綿球
6.コンビニ弁当の弁当ガラ
7.通販で買った資材の段ボール

この中で、捨てるのに気を付けなくて良いゴミはどれでしょうか?
考えるまでもありません。2、3、6、7ですね。
一般的に医療機関から出る廃棄物はすべて産業廃棄物として扱いますが、これらは一般的な家庭からも出る普通のゴミです。
特別の注意を払わずとも捨てて問題はありません。(ゴミ出しのルールは守ってくださいね。)

では、逆に考えると1、4、5は捨てるのに気を付ける必要があります。
なぜでしょうか?

一般的に医療機関から出る廃棄物はすべて産業廃棄物として扱います。
なので、前述の2、3、6、7は産業廃棄物として扱う必要があります。
ただ、特別な注意が必要なものではありませんので、「その他の産業廃棄物」となります。
それに対して1.4.5は「特別管理産業廃棄物」として扱わなければなりません。
なぜなら、これらは患者さんに使用したものであり、他の人が使用した時に何かしらの病気に感染の恐れがあるためです。
「人から人に感染をしてしまう恐れがあるものなので、特別に管理して捨てなければいけない」というゴミになります。
患者さんの体液の付いたもの、血液の付いたもの、そのどちらかが付いた可能性があるもの、
いずれも十分に注意を払って扱わなければいけないものです。

時々、「ウチは”医療機関”ではないから鍼は家庭ごみとして捨てている」と言う方がいらっしゃいますがこれは大きな間違いです。
そもそも、産業廃棄物の処理は医療機関であるか否かで決められているわけではなく、廃棄するモノの性質で決められています。
いい加減に捨てて、ゴミの収集員が針刺し事故を起こした場合、誰の責任になるでしょうか? 次回は医療現場で出るゴミについてどのように考えるかを解説していきます。

廃棄物の処理

ちょっと前に某外食産業のカツが廃棄物として処理されたのに転売されていたという事件がありました。
このニュースでは「食品廃棄物」でしたが、我々の扱う「医療廃棄物」はきちんと処理していますか?

皆さんは、鍼灸治療に使用した、使用済み鍼などはどのように処理していますか?
当たり前ですが鍼灸治療で排出される廃棄物は適正に処理しなければなりません。

そもそも「廃棄物」とは何でしょう?
環境省の「廃棄物処理法に基づく感染性廃棄物処理マニュアル」によると次のような定義されています。
廃棄物の処理及び清掃に関する法律では、この法律において「廃棄物」とは、ごみ、粗大ごみ、燃え殻、汚泥、ふん尿、廃油、廃酸、廃アルカリ、動物の死体その他の汚物又は不要物であつて、固形状又は液状のもの(放射性物質及びこれによつて汚染された物を除く。)をいう。
とされています。

また、廃棄物は「一般廃棄物」と「産業廃棄物」に分類され、さらに一般廃棄物は「特別管理一般廃棄物」・「その他の一般廃棄物」に、産業廃棄物は「特別管理産業廃棄物」・「その他の産業廃棄物」に分類されています。
この中の特別管理産業廃棄物は、爆発性のもの、毒性のあるもの、感染性のあるものなど人の健康や生活環境に被害が出そうなものの事をいいます。

つまり?
「廃棄物」とは「ゴミ」のことであり、ゴミは「一般廃棄物」と「産業廃棄物」に分類され、さらにそれぞれ分類されるということですね。
図にすると次のようになります。

廃棄物分類
図)廃棄物の分類

では、我々の扱う廃棄物とはどんなものがあるでしょうか?
使用済みの鍼などもありますし、血液の付いたガーゼなどもあるかもしれません。
お弁当ガラもあるでしょうし、消しゴムのカスもあるかもしれません。

テキトーに処分して良いものなのでしょうか?違反したら罰則があるのでしょうか?
この分け方と考え方を次回から数回にわたって解説していきます。

湯島聖堂

今年のはり師、きゅう師の国家試験まであと一週間。
受験生の皆さんはラストスパートでしょうか。鍼灸サポートのメンバーも応援しています!!
今回も受験勉強のノイズにならないような内容です。

さて、今日の記事は、このブログにしては珍しく写真メインでお届けします。
前回のブログでは受験シーズンに合わせて湯島聖堂についてご紹介しましたが、またまた仕事で御茶ノ水へ出かけるチャンスがあったので、再び訪れてみました。

湯島聖堂の入口、杏壇門(きょうだんもん)。
杏壇門

その脇には白梅が満開でした。
ウメ

湯島聖堂のメイン、大成殿(たいせいでん)。平日の昼下がりは人も少なく、とても静かでした。
大成殿

かつて学びの場であったその空気を引き継いでいるような、凛と張りつめた心地よい静寂が、学ぶことに対して真摯に向き合い、集中させてくれる空間を作り出しているようでした。

やはりたくさんありましたよ。合格祈願の絵馬。
絵馬

皆さんの頑張りが実を結び、花開きますように!!

鍼灸祭

2月も半ばとなり、先日ご紹介した国家試験もシーズン本番
受験される方は来週ですね。頑張ってくださいね

今回のブログもちょこっとお勉強ネタを交えて…
でも、ここの所長い話題が多かったので簡単に・・・

先日、仕事で外出した先の近くに湯島聖堂がありました。
首都圏で活動されている方はご存じでしょうか、JR御茶ノ水駅からほど近い史跡です。
湯島聖堂は、学問の神様として知られる菅原道真公をお祀りしている「湯島天満宮(湯島天神)」ではありません。どちらも同じ湯島の地にありますけれどね。

湯島聖堂の歴史は江戸時代に始まります。
五代将軍徳川綱吉が儒教の振興を図るために設立したことに始まり、幕府直轄の学問所として「昌平坂学問所」が開かれたのです。

私自身、大学受験の会場がこの近くの学校でしたので、受験当日に湯島聖堂と湯島天神を欲張りにも両方訪れて合格祈願をしたことがあります。
もうずいぶんと月日が経ちましたが、懐かしく思い立ち寄ってみました。

湯島聖堂については先述のような学問所としての歴史しか知りませんでしたが、実は鍼灸についても関わりの深い場所であることを、今回の立ち寄りで思いがけず知ることとなりました。

湯島聖堂では毎年5月に鍼灸祭というお祭りを行っているそうです。
もともとは浅草で昭和40年から昭和59年まで行われていたお祭りですが、その後20年ほど途絶えてしまったそうです。それを湯島聖堂で復活して現在まで行われているとのことです。
今まで参加したことはありませんでしたが、これも何かのご縁を感じます。
今年はこの業界に微力ながらも関わらせていただいている感謝を込めて訪れてみたいと思います。