医療事故・医療過誤の防止 ~定義編~

前回は、インシデント、アクシデントについて記事を書きました。

インシデント、アクシデントの定義は説明しましたが、どのような時に発生したとみなされるのでしょうか?

まず、大前提があります。
それは「患者さんに害を及ぼさない」と言うこと。
医療に携わる者として患者さんに悪影響を与えていたら、それは傷害にしかなりません。

「医療過誤」「医療事故」と似たような言葉を使いますので、ここでは次のように定義します。
医療過誤:医療者が十分に手を尽くしたが事故が発生してしまったもの。
医療事故:医療者の準備、知識、技能が十分でなく、事故が発生してしまったもの。
※ 一般的には医療事故の一部として医療過誤があります。

この医療事故と医療過誤の差はどのようなところにあるのでしょうか?
患者さんに悪影響を与えないためには、まず「この施術が、患者さんにとって悪影響がないか?」を考えます。(専門的には「予見」と言ったりします。)
そして、この考えた結果、「患者さんに多少なりとも悪影響が出る可能性」があった場合には、その悪影響を回避する義務があります。
その考えうる悪影響を回避したにも関わらず、事故が起きてしまった時に医療過誤が起きます。

図にすると下のような感じです。

事故

「患者さんに悪影響がないかなどの考慮、予見」ですが、施術当時の医療水準で考えられる悪影響かどうかが問われます。
施術者個人のレベルではなく「医療水準」ですので、いい加減な施術を行っていれば予見していないのと同じになってしまいます。

事故を起こせば資格停止や資格はく奪だけでなく、患者さんへの賠償なども行わなければなりませんし、そうなるとお店にいらっしゃる患者さんもいなくなってしまいます。

「事故を起こしても保険に入っているからいいや」ではなく、事故を起こさないようにする心構えもしっかり持ちたいですね。
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医療事故・医療過誤の防止 ~インシデントとアクシデント~

これから数回に分けて医療事故・医療過誤の防止について書いていこうと思います。

皆さんは当然「インシデント」という言葉を聞いたことがあります。
インシデント(incident)は「中断・阻害、損失、緊急事態、危機になり得るまたはそれらを引き起こし得る状況」と言われていますが、incidentを意味する日本語はないんだそうです。
医療現場では、「誤った医療行為などが患者に実施される前に発見できた事例、または誤った医療行為などが実施されたが結果として患者に影響を及ぼさずに済んだ事例をいう。」とされ、「一歩間違えれば重大事故になるが事故にならずに済んだ事例」のことを言います。
日本ではよく「ヒヤリ・ハット」と呼ばれ、この言葉は看護師さんたちの間で広がりました。

話は戻って「インシデント」ですが、あはき師の臨床現場においてもインシデントは少なからず起きています。
例えば、鍼の抜き忘れや熱傷、主訴の悪化、患者所有物の破損などです。

それに対して、アクシデントは「事故」のことです。医療現場では、「医療事故」と呼ばれるものですね。
ちなみに「医療過誤」は医療事故に含まれます。
医療事故と医療過誤の違いは以下の通りです。

・医療事故
医療で起きた全ての人身事故のことで、以下の2つに別けられます。
1.結果が予測できたにも関わらず、回避する義務を果たさなかったために起きた過失による事故
2.予測不能で医療内容に何ら問題がないにもかかわらず起こった不可抗力による事故

・医療過誤
医療ミス(人的エラー)のことであり、医療関係者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったために、患者に身体的損傷や心的損害を起こすこと。

どれもプロとして仕事をする以上、絶対に起こしたくないものですね。
現在では、これらの考え方や予防策などが専門学校・大学で教育されている事が多いですが、それらに関してはまた次の機会に…
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多職種との連携3 -Aというキモ-

皆様は実際のところ多職種連携を積極的に行っているでしょうか?
受身的な連携もあれば、主体的な連携もあると思います。

受身的な連携とは、例えば、かつての私のようなケアマネジャーより往療に関する情報のやり取りを求められたり、患者様の主治医から連絡をもらったりといった、先方から情報提供や連携を求められることが挙げられます。
主体的な連携とは、施術を行った皆様から、患者様に関わる医療職などへ情報発信することです。

今回の「多職種との連携」シリーズは、ケアマネジャーという私の経験を基に綴っている内容ですので、主に在宅診療や介護保険制度との絡みが前提です。

さて、とは言っても、鍼灸マッサージ師の行っている往療は介護保険内のサービスではなく、医療保険における施術であるのはご存じの通りですので、求めがない限り、ご自身からどこかへ情報発信するという機会は少なかったり、在宅診療や介護に関わる多職種が皆様がサービス提供していることを知らないという状況もあったりして、多職種との接点が持たれないということは多々あると思います。

しかし、患者様の身体に触れ、そのケアを行っている行為である以上、同様にケアを行っている職種は他の専門職が関わっているのか、また、どのようなアプローチをしているかを知りたいと思っています。

これは、それぞれの職種が患者様の経過や変化を観察した場合に、改善傾向や悪化傾向が自らの専門分野で行ったアプローチがもとで起きたことなのか、それとも他にも関わっている専門分野との相乗効果として表れているものなのかを分析して、これからさらにどのようなサービスを行うべきか、あるいは方針転換や修正をするか判断する際に必要な要素なのです。

この逆もあるかもしれません。
皆様の行っている施術がなかなか効果を表してこない。
それはなぜか。
自らのテクニックの問題なのか。
患者様の全身状況の問題なのか。

答えを出すにしても、目の前に見えているものだけで判断してはいませんか?
SOAP形式で経過記録をつけるのは、実はこの答えを出すための手法でもあります。
そこでキモになるのが「A」のアセスメント(Assesment)です。

アセスメントは「考察」や「評価」と訳されることが多いですが、実際にここで行っていることは、情報の収集と分析です。
すなわち、自らの目で見て(視診)、耳で聞いて(問診・聞診)、手で触れて(触診)得られる情報をあらゆる観点から結び付けて現状と比較することです。
その際に見えてこない、聞こえてこない情報が、大きなカギとなっていることが少なくありません。
つまり、背景となる情報を上手くキャッチできないと、問題の本質となる部分を見失ってしまうのです。

さて、本題を振り返りましょう。
多職種と連携するということは、ともすると相手からのアプローチをじっと待ってしまいがちです。
資格特性もあると思いますが、特に在宅に関わる職種にとって情報はありすぎても困りはしません。
たくさんあれば、それを選り分ける「アセスメント」という工程によってきちんと優先順位や重要度を見極めていますので、自ら情報収集するのと同時に、情報不足を補うために相手からの発信も待ち望んでいるものです。

皆様も往療に出向かれた際に、患者様のケアにあたっている主治医や訪問看護師、そして介護サービスに関わる職種にぜひ自己紹介を兼ねて報告をされてみてはいかがでしょうか。
担当している患者様が、一日一日を心地よく、身体に苦痛のない状態で過ごしていただけることは、医療に携わる私たちにとって共通の願いではないでしょうか。
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多職種との連携2 -共通言語と専門用語-

前回は、ケアマネジャーとしての業務経験を振り返りながら、多職種で情報共有する際の実際を少しご紹介しました。

文字や言葉だけでは伝わりにくいからこそ、ビジュアル化(図示)する
これは大きなキーワードだと思います。

しかし、記録は図示だけでは不十分です。
やはり注釈となるものは文字で書かねばいけませんし、現病歴などのようなものは文章化して記録する必要があります。

実は、多職種連携の中でハードルとなるものの一つが、この言葉、特にそれぞれの資格や専門分野で用いている用語なのです。

専門用語には2種類あると考えられます。
一つは、同分野(同業者)同士でしか意味が通じない「専門用語」。
もう一つは、他分野同士であっても意味の通じる「専門用語」。

皆様の学生時代を思い出してみてください。
有資格者である皆様はその専門性から全身の筋肉や骨についてずいぶん勉強されたと思いますが、他の医療職も、また介護や福祉分野も、患者様の身体に関わる業務を行う分野について学んだ方は皆、全身についての解剖学、生理学、生化学など同じように学んでいます。
つまり、この辺りの言葉はお互いが共通言語として用いることのできる専門用語で、それを踏まえての記載は、意味や定義を正しく理解出ていれば誰もが同レベルで理解をするための一助となるものです。

しかし、「経穴」などは鍼灸師独自の専門用語なので、他職種にはなかなか理解ができない部分です。
鍼灸師間だけで情報共有するには、どんどん活用していく必要がありますが、今回のテーマとしている多職種連携を想定した場合には、これは障壁となりかねません。
活用するな、というわけではありませんよ。そうした時には多くの専門職で理解できる共通言語を注釈としてつければ問題ありません。

先日のブログでは『言葉の再点検』というテーマで、日常的に使っている用語の定義について解説をしましたが、ここに出てきた「主訴」「現病歴」「既往歴」などは、医療職者なら誰もが日常的に使用している言葉ですので、資格が違っても基本的に定義は同じではずです。
しかし、定義を取り違えていたら「サービス提供者会議」などでは話は先に進みません。
その訂正から入らねばならず、なかなか本題に至れないということも私自身経験してきました。

また、診療情報提供書などの記載では、「この人、本当に勉強してきたのだろうか?」と不信感を抱かれ、どんなに適切な施術をしてきていたとしても、今後の施術同意などに影響が出るかもしれません。

多職種と連携を図るということは、究極の他者理解だと感じています。
患者様の立場を慮っての施術はもちろんですが、それと同様の考え方が、同じ医療や患者様に携わる多職種にも向けられていくことが必要です。
そのためのコミュニケーション手段の一つである言葉、大切に考えていきたいと思っています。
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多職種との連携1 -カルテ開発のきっかけ-

現在、鍼灸サポートの販売サイト鍼灸サポート.comでは鍼灸マッサージ用の記録用紙(いわゆるカルテ)を開発、販売しています。
そもそもこのカルテの開発に至ったのには大きく2つの理由があります。
1つ目は、より患者様に適した施術が行えるようにすること
2つ目は、東洋医学的な観点にこだわらず、西洋医学的な専門職者とも情報共有し、患者様の全身の健康に寄与できるようなツールを、東洋医学に携わる職種から発信することでした。

実は、鍼灸サポート.comや本ブログを運営しているメンバーは一人ではありません。
もしかしたら、ブログの内容から複数人が交代で書いているのかな?と察してくださった方もいらっしゃるかもしれませんが、その通りなのです。
全員が鍼灸師という訳ではなく、医科、歯科など様々な医療分野の有資格者や、法律分野で活躍したメンバーが、これまでの経験や気付きを基に東洋医療分野における提案をしています。
そんな様々な視点を持ったメンバーだからこそ、このカルテが誕生したと言っても良いかもしれません。

さて、今回から数回のブログは私が担当させていただきますが、私の経歴を少々ご紹介したいと思います。
私は医療職でありながら医療、介護、福祉の分野を橋渡ししてきた経験を持ちます。
このブログの読者にもきっといらっしゃると思いますが、ケアマネジャーとして多くの職種と共に一人の患者様をケアするという仕事をしてきました。
今回のシリーズは、このケアマネジャーという立場からのご提案をしてみたいと考えています。

さて、ケアマネジャーは主に介護保険の利用について、様々な資源の活用とコーディネートを行います。
しかし、在宅で生活や療養をされる患者様(ケアマネジャーは利用者やクライアントと言うのですが)のニーズ(要望・課題)は様々です。
この要望に応え、課題を解決し、より良い在宅での生活、療養を過ごしていただけているかを月に一度「サービス提供者会議」というミーティングの場を設けて確認しあうシステムがあります。

ここでは、患者様のケアに関わる職種が一堂に会します。
全身管理を行う主治医、看護師をはじめ、日常生活の介助や身体介護を行う介護職。
時にはご本人やご家族、福祉機器レンタル会社の方や、行政サービスに関わる問題がある場合には役所の担当者に出席を依頼することもあります。

つまり、「サービス提供者会議」は医療の専門家だけでなく、専門知識のない方や違う専門分野の有資格者と共通の話題で話し合う場なので、院内カンファレンスのように専門用語だけで話を行うわけにはいかないのです。
また、多忙な多職種が集まる会議はそうそう長く時間を取ることができません。
要点を端的に示して問題解決方法を手早く探ることも必要ですし、会議に出席したメンバー全員が同じレベルで問題や課題に取り組めるような情報共有が不可欠でもあります。

限られた時間を有意義にすることは、進行役としてのケアマネジャーの役割でした。
そこで私がお願いしていたことは、提示する資料や経過報告などはできるだけ図示して、専門知識を持たない人でも分かりやすいようにしてきてもらうことでした。
文字や会話だけで分かりづらいことは、ビジュアル化してみると非常に明確になります。

鍼灸サポート.comで開発した「鍼灸マッサージカルテ-施術録」の裏面には詳細な全身図がありますが、ついつい文字で書き込みたくなる内容を、ぜひこの図上に起こしていただければと考えて開発しました。

鍼灸師の皆様は、往療という形で在宅医療に携わる立場です。
もしかすると、リハビリテーション職種の一部として会議に呼ばれることがあるかもしれません。
そんな日のために、ぜひ「多職種と情報共有しやすいツール」を作り上げていただければと思っています。
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