医療事故・医療過誤防止シリーズの第5弾です。(今回でこのシリーズは終わりです)

前回は「個人的ではなく、組織的に防止策を徹底する」ということを書きました。
そのためには起こったインシデントを報告するシステムが必要となります。
そこで、多くの病院や診療所・施術所で導入されているのが「インシデント報告システム」です。
アクシデントの背景には多くのインシデントが発生しています。
そのインシデントを「インシデントレポート」という形式で報告します。(インシデントレポートに関しては今度書きますね。)
そのインシデントレポートで報告された事例について、スタッフ間のミーティングで話し合います。
・何が起きたのか?
・どう対処したのか?
・どうして起こってしまったのか?
・どういう状況で起こったのか?
・どうすれば防げるのか?
などを、スタッフ全員で考えます。根本的原因をみんなで分析するのです。
その分析結果を基に得られた対策を臨床現場にフィードバックします。

こうすることにより、アクシデントが起こる前に学ぶことができ、対策を講じることができます。
アクシデントが起こる仕組みを学び、対策を講じることによって、アクシデントを減らせるのです。

ここでとても重要なことがあります。
それは、「インシデントを起こした人を責めない」ということです。
責めてしまうと誰も正直に話さなくなりますからね。

以上がインシデント報告システムの概要です。流れをまとめると…

①日常業務        ←←←←
↓               ↑
②インシデント発生・報告    ↑
↓               ↑
③ミーティング・分析・周知   ↑
↓               ↑
④日常業務にフィードバック→→→↑

インシデント報告システムは、1人治療院でも活用できます。むしろ、1人だからこそ活用すべきです。
ルーチンワークをこなしていくうちに記憶は薄れていきます。記録に残すことにより後々振り返る事ができ、日常業務にフィードバックできますよね。

具体的なインシデントレポートの内容ですが、それは別の機会に…