カルテの書き方を身につける4

今回からは患者さんから聞き取る項目について書いていきます。

カルテに書くということで、いきなり施術内容を書くことを思い浮かべるのはちょっとだけ早いので、少し待ってください。

まずは、患者さんが何を目的に来院しているのかを把握するために訴えに耳を傾けましょう。
腰が痛い、関節が曲がらない、歩くのがツライ など、様々な訴えがあると思います。
まずは患者さんに「あなたの悩みを一緒に解決しますよ」という姿勢を見せなければなりません。

そのためにも、まずは患者さんの訴えを聞いてください。いわゆるアセスメントですね。
アセスメントは患者さんをよく観察して、情報をたくさん引き出すところからスタートします。

例えば、腰の痛みを訴える患者さんに、「痛みが出てからどのくらい運動していますか?」と聞いても「していません」と答えるでしょうが、実は腰を痛める前は運動が大好きで「運動中に腰を痛めた」という情報を引き出せるかもしれません。
単純に「今どうなのか?」だけでなく、「以前はどうだったか?」なども気にして質問することで、患者さんからより多くの回答を得られます。

同じように患者さんの主訴(上の例でいう「腰の痛み」)以外にも患者さんの病歴などの背景を一定程度収取する必要があります。
(ただし、プライバシーにかかわる部分をむやみに収集しないよう気を付けてくださいね。)
それが、現病歴、家族の病歴、医療機関の受診状況、既往歴、常用薬、家族歴などです。
既に医療機関で血友病などの鍼が禁忌の病気を治療中などの情報を得ることで、患者さんに対して悪影響を出さずにすむことも考えられます。

アセスメントは患者さんのメリットを最大にするだけでなく、施術者が患者さんの容体を悪化させないための手段でもあります。
こういった情報がしっかりそろっていれば施術の際にも安心ですよね。アセスメントした内容はしっかりカルテに書いておきましょう。

次回からどのようにアセスメントをしていけば良いかを解説していきますね。
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カルテの書き方を身につける3

カルテの書き方第3弾。今回はカルテの氏名欄の発展系ついて書いてみます。

今回も鍼灸サポートで販売しているカルテをサンプルにします。
販売はWEBショップにて行っています。
時々セールも行っていますので、ぜひご利用ください。

さて、前回と同じく、患者の個人情報にかかわる部分を見ていきます。 ・氏名/フリガナ/性別
・生年月日/年齢
・住所/電話番号
・初検日/初検者
・紹介者
・コンタクトレンズ

前回と同じです。。。
が、ここで考えていただきたいのは「個人の属性情報はなぜ書くのか?」ということです。

施術内容のメモとして? 正解です。

患者さんとのコミュニケーションツールとして? 正解です。

医療ミスを起こさないため? 正解です。

色々な目的がありますが、一番大きなものはもちろん「医療ミスを起こさないようにするため。」です。

良く聞く例として、患者の取り違え事故があります。
少し古い話になりますが、1999年に横浜市大で患者の取り違え事故がありました。
概要としては1991年に横浜市立大学で、肺手術と心臓手術の患者を取り違えて手術、切開後気付いた。看護師の搬送ミスが直接の原因。
1人の病棟ナースから手術室ナースに2人の患者の引継ぎが同時に行われ、手術室ナースの確認不足で取り違え、さらにカルテは患者とは別々に一緒に手術室に運ばれたため、最後まで取り違えに気付かなかった。
と言うものです。

はり・きゅう・マッサージではここまでの規模の取り違えは発生しないでしょうが、施術者間で患者さんの引き継ぎの際に発生することが考えられます。
引継ぎの時に患者さんだけ送って「○○(施術内容)をおねがいしま~す。」だけで引継ぎをしていませんか?
「腰に鍼を打ってほしかったのに、肩に灸をしてしまった。」なんてことも考えられます。
こんなことを避けるためにも、患者さんとカルテはセットで引き継ぐようにしましょう。
引き継がれた方も、面倒でも毎回カルテを確認して、患者さんの取り違えを防ぐようにしましょう。

この引継ぎ時の際、毎回患者さんの名前を確認するわけですが、同姓同名の方もいらっしゃるかもしれません。
これを防ぐために、こんな工夫をすることができます。

患者属性情報2


氏名のところに「笹がお好きです」と書いてみたり、住所のところに「お子さんと同居」などと書いておくことで、名前以外の方法で再確認することもできます。
この例では
施術者:「白浜さんですね?」
患者 :「はい」
施術者:「最近、おいしい竹ありましたか?」
患者 :「竹??? 何のことですか?」
こうなったら患者さんを取り違えているわけです。

他にも「同居のお子さんはお仕事は何をされているのですか?」と聞いて「同居の子供はいませんが・・・」と言われても取り違えていることになりますね。
このように患者の属性情報には、単に項目に書かれていることだけを書くのではなく、本来の目的である「患者の取り違えをしないようにする」ための情報であれば書き込むことで、患者さんの判別に使うこともできるようになります。
ただ、人によってはプライバシーにかかわる情報を書き込まれていると思われることもありますので、書き込む内容はお店のルールに従ってくださいね。
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カルテの書き方を身につける2

カルテの書き方第2弾。今回はカルテにある項目について書いてみます。

元となるカルテはいろいろな書式がありますが、ここでは鍼灸サポートで販売しているカルテをサンプルにします。
販売はWEBショップにて行っています。
時々セールも行っていますので、ぜひご利用ください。

宣伝はこのくらいにして、まずは、患者情報にどんな項目があるのか見てみましょう。
患者属性情報

・氏名/フリガナ/性別
・生年月日/年齢
・住所/電話番号
・初検日/初検者
・紹介者
・コンタクトレンズ

ズラっと並べてみましたが、不自然な名前ですよね。。。。
個人情報を書くわけにもいかないので、患者さんの名前は南紀白浜の動物園・水族館のアドベンチャーワールドのパンダの情報を参考に架空の患者さんを設定しました。

それはともかく、記載事項の氏名は分かるとして、「住所、電話番号は必要なの?」と思われた方もいらっしゃるかもしれません。
また、「紹介者って必要なの?」や「コンタクトレンズって???」と思われた方もいらっしゃるかもしれません。
それぞれ、次のような意味があります。

住所、電話番号

治療の観点だけで、かつ、自費で施術を行う限りで言えば、「書いた方が望ましい」でしかないのですが。
治療以外の観点ではいろいろなことに役立つ情報です。
住所や電話番号があるとたとえば、患者さんが忘れ物をしたときには連絡することもできますし、
年賀状や暑中見舞いだけでなく、しばらく間があいた患者さんに連絡をすることもできます。
また、患者さんの取り違え防止にも役立てることができます。
同姓同名の患者さんがいる場合、「A町の患者さん」と「B町の患者さん」と区別もつけることができますので、患者さんの取り違え防止にもなります。
他にも、「そちらの地区は今度お祭りがありますね。」などのように話のきっかけを作ることもできます。

紹介者

この患者さんを誰から紹介してもらったのかを記載します。
この欄を見て、紹介してくれた方に「この間、○○さんがいらっしゃいましたよ」はプライバシーの問題もあるので、患者さん本人の承諾なく言わないでくださいね。
患者さん本人の承諾があれば、紹介してくださった方に「ご紹介いただきまして、ありがとうございました。」と挨拶もできるでしょう。
「ここに来たことを知られたくない」という患者さんの場合でも、この欄から「誰と誰がつながっているか」を予測し、会話の際にどんなことに興味があるかなどを推測するのに使えます。
施術中に会話で怒りのツボを押さないようにするために役立ててください。

コンタクトレンズ

意外に思う方が多いかと思います。
施術で使用する馬蹄形の枕にうつぶせで寝た時に、目のあたりが枕にあたりませんか?
事故防止の意味も込めて、この項目をつくっています。


簡単にいくつかの項目だけを抜き出しましたが、どの項目も無意味にあるわけではありません。
ただ、初検者のように1人で運営しているお店では不要な項目もあるかもしれません。その場合には空欄でも構わないかと思います。
自分達の運営方法で必要な項目を考えて、業務効率を向上させるのもアリでしょう。
また、どのような項目があるか頭の中に入っていると、患者さんから話を聞くときにスムーズに話を聞くことができます。
患者さんにとっては、「手際が良い」と評価できるポイントでもあります。
どのように書くか、工夫をしてみてください。

次回は書き方の応用例をご紹介します。
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カルテの書き方を身につける1

今回からはカルテ(「施術録」と言う方もいらっしゃるかもしれませんが、ここでは呼び方を「カルテ」に統一します。)の書き方のポイントを1回1テーマに絞って書いていきます。

カルテはどのように書いていますか?
・やったことだけを書いている。
・来院事実だけを書いている。
・患者の話も含めすべて記載している。
・そもそもカルテを書いていない。

色々な方がいらっしゃいます。保険請求をするときにはカルテ作成は義務になりますので、この場合でもカルテを書いていないのは論外ですが、カルテに何を書くかの前に基本中の基本があります。

それは・・・

「誰もが読める字で書くこと」

キレイな字でなくても構いません。
たとえ1人でやっているお店でも読める字で書いてください。

なぜでしょうか?
「1人だから自分だけ読めればいいや」
確かにそうかもしれません。

でも、もし、カルテに記載が汚い字で自分しか読めないものだったら
・前回の施術内容を読み間違えたらどうなりますか?
・医師から照会を受けた時に間違いなく答えられますか?
・他所に紹介するときにカルテ開示すると恥ずかしくないですか?
・患者さんに「カルテを見せてほしい」と言われて見せられますか?
・自分が事故や病気などで人にお店を任せた時に、代理の方が困りませんか?

どれも事故が起きる可能性は否定できず、患者さんが離れてしまいかねません。
どんなに忙しくても、(綺麗な字でなくて構いませんので)間違いなく読めるじで書きましょう。


ためしにサンプルを書いてみました。
カルテ書き方
同じ内容を書いてみました。
上は普通に書いた字。下は「自分だけ読めればよい」という基準で書いた字です。
下は読みづらいを通り越して読めないのではないでしょうか?
もし、臨床の現場でこんなカルテが自分のところに回ってきたら」と思うとゾッとします・・・。


医科での調査ですが、ヒヤリ・ハットの事例を分析すると医療従事者間のコミュニケーションエラーは、誤読、記載誤りが効果的になされておらずに発生しているものが多いそうです。
ベテランでも、転職や異動に伴いルールが変わっても前のルールで作業してしまいヒヤリ・ハットが生じているケースもあります。

基本中の基本なのでしつこく書きますが、カルテの文字は読める字で書きましょう!

次回から記載法を書いていきます。
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患者とのコミュニケーション6

これまで、患者さんから情報を引き出すための方法を書いてきましたが、これだけではコミュニケーションは上手くいきません。
どういうことかと言うと、患者さんから話を引き出しすぎて、患者さんのプライベートに介入しないよう気を付ける必要があります。
引き際が大切ということです。

患者さんとの会話が患者さんの趣味の話や興味ごとなどの話であれば問題にはなりませんが、ご家族の話(特に愚痴など)やご近所さんの話になった時には要注意です。
家族も「孫がかわいくて」なら良いのですが、「息子が・・・、娘が・・・」は危険な内容になることもしばしばあります。
こんな時に一緒になって「そうですよね~」なんて言ってしまったらもう最後。延々と家族の悪口を聞かされるどころか、外で「あの先生も言ってたよ」と言われてしまいます。。
最悪の場合、家族のトラブルに巻き込まれてしまうこともあり得ます。

このようにならないようにするためも、施術中に家族の愚痴になりそうだったら話をさえぎっても構わないので、「ところで、ここは痛みますか?」のように話をそらしてしまいましょう。
全然関係ない話題になると患者さんは「自分の話を聞いてもらえていない」と感じますが、施術に関するアセスメントであればそれほどイラッとはしません。
でも、あんまりやりすぎると「話を聞いてない」と思われるので必殺技的な使い方にとどめてくださいね。

こまごまとしたテクニックのようなものを続けて書いてきましたが、いかがでしたでしょうか?
実際の仕事で役に立てていただけると嬉しいです。

次回からは「カルテの書き方(基本編)」を書いていきたいと思います。
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患者とのコミュニケーション5

数回にわたってオープンクエスチョンのお話を書きましたが、今回は間違えた使い方の例です。

会話というのは、楽しくなければ続かないものです。
患者さんにとって楽しくない話題と言えば自分の興味のない話です。

では、患者さんに興味のある話題を振っていれば問題ないのでしょうか?
答えはNoです。

なぜかというと、どんなに会話が興味の対象であっても、聞き方に問題があると途端に会話が嫌な内容になってしまうのです。
たとえば、阪神ファンに「巨人がやりましたね~」と話すようなパターンです。
他には「どうしてできないんだ」と言うパターンもこれに当てはまります。
よく大きな病院で「どうしてもっと早く来なかったんですか!?」と一緒ですね。(「そもそも、大事なければ病院なんか来ないよ」という方が大半でしょう。) 特に後者の「どうして~」は知らず知らずのうちに使ってしまっていませんか?

こちらの指示に従わない患者さんに「どうしてリハビリをさぼるんですか!?」とか「このままじゃ、良くなりませんよ。」といった話し方は患者さんにとっては脅迫されているような感覚になってしまい、いい気分にはなりません。
このように言いたくなる気持ちはとてもよくわかりますが、これを言ってしまうと患者さんには「嫌な人」と思われて二度と来院してくれなくなってしまうかもしれません。これでは経営が成り立ちません。
ではどうしたら良いでしょうか?

患者さんは現状を改善したいと思っているからこそ来院しています。言い換えると患者さんは自分の症状改善のために一緒に走ってくれる人を求めているのです。
なので、患者さんにとっては自分と同じ目線に立った会話をしてくれる人が「いい人」になりえるのです。
聞き方としては次の例を比較してみてください。

A:「どうしてリハビリをさぼるんですか!?」
B:「忙しいかもしれませんし、辛いかもしれませんけど、早く改善するように一緒にがんばりましょうよ。」

A:「このままじゃ、良くなりませんよ。」
B:「私は精一杯治療しますので、リハビリもがんばってやってくださいね。」


どちらも後者の方が印象が良いと思います。
こうやって、患者さんに嫌われないような話し方をして患者さんが増えるといいですね。
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