インシデント/アクシデントの実例2

前回の記事「インシデント/アクシデントの実例1」の内容を覚えていますか?
この事例を使って、まずはインシデントを起こした原因を探ってみます。

では、なぜインシデントが起きたのでしょうか?
抜針後の処置が悪かったのは推測の通りですが、他には
1.新人にどのようにすれば良いのか指導をしなかった(のかもしれない)
2.新人看護師であるにも関わらず、先輩なり上司なりの指導する立場の人がいなかった。
3.留置針を抜いた時点で出血していることに気付かなかった。
4.処置後に患者に違和感がないか聞かなかった。
5.患者も留置針を抜いた時点で出血しているのを申告しなかった。
6.処置後の状態を確認をする人がいなかった。
などの原因が考えられます。

事情があるにしても新人に任せっきりにするのは良くないですよね。
確かにライセンスは持っているかもしれませんが、現場経験という点では新人はレベル1でしかないのですから・・・。

では、そのようにすればインシデントは起きなかったのでしょうか?
1.新人と言うことを考慮して、処置前に先輩なり上司なりがどのような処置をするべきか説明し、本人に確認させる。
2.新人1人に任せるのではなく、指導者が同席してチェックを行う。
3.処置後の確認を必ずするように習慣づける(義務付けるではありません)。
4.患者に違和感がないか尋ねる。
5.4に関連し、違和感だけでなく、痛みや気持ち悪さをたずねる。
6.処置後の状態を指導者が確認する。
などが考えられます。

どれもこれも「あたりまえじゃん」と思いませんか?その通り、すべて当たり前のことなんです。
でも、臨床の現場ではこのような「あたりまえ」がされていないこともあるのです。

鍼灸マッサージの現場でも同じです。
鍼の抜き忘れも、使った鍼の数と抜いた鍼の数を数えていれば防げる話でもあります。
自分自身で施術するときに「あたりまえ」と思っていることができているか点検してみてはいかがでしょうか?

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インシデント/アクシデントの実例1

私事ですが、私は先日まで不整脈の治療のため、某大学病院に入院していました。
今回はその時に実際に発生したインシデントをご紹介します。

そのインシデントは退院時に発生しました。
私が退院の準備を済ませ、点検を受けるために看護師さんを待っていました。日中の看護業務はとても忙しそうで、私の他にも退院患者さんや、検査待ちの患者さんなどがたくさんいらっしゃいました。
そんな中、忙しそうな看護師さんが慌ててやってきて退院のための処理をしてくれました。処理後、私が点滴用の留置針を抜いてないことに気付き、抜針をお願いしました。抜針処置中にふとナース服の袖を見ると「新人看護師」というワッペンが縫い付けてある看護師さんでした、
私「新人さんなんですか?」
看護師さん「そうなんです~。もうすぐワッペン取れるんですけどね~。」
私「そうなんですか?」
看護師さん「6ヶ月経つと外せるんですよ~。」
私「じゃあ今年卒業されたんですね。これからですね。頑張ってくださいね。」
など、他愛もない話をし、その後、すぐにエレベータまで案内され、乗り込みました。
ただし、抜針後、特に圧迫止血をすることもなく、アル綿をテープで留めただけの処置でした。


ここでインシデント発生。
エレベーターの中でなんだか左手に生ぬるい感覚…腕を見ると血がダラダラ…点滴用の留置針を抜いたところから出血していました。
エレベータの中に運良く看護師さんが何人もいたので声をかけると、皆さん「しまった!」という顔をしていました。クラークさんや他の患者さんも驚いていました。
とりあえず直近の階で降ろされ、止血処置をしてもらいましたが、私が処置中にめまいや吐き気を起こして倒れてしまい、気が付いてから抜針処置をしてくれた看護師さんが青い顔をして飛んできて、血液でビチョビチョになった私の鞄を拭きながら謝ってくれました。
その後、少し休んで回復した私は、ナースセンターに挨拶し、タクシーで自宅に戻りました。

今回は院内での発生だったのでまだ良かったですが、院外で発生していたら大変なことになっていたかもしれません。
自宅に帰ってからだったらもっと大変なことになっていたかもしれません。

次はこのインシデントについて分析してみます。
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カルテの書き方を身につける8

7回にわたって、カルテの書き方を書いてきましたがいかがでしたでしょうか?
鍼灸サポートWEBショップで販売しているカルテを使っての書き方を紹介してきましたが、カルテの書き方はどのカルテでも基本は一緒です。
今回は、内容を軽くしておさらいの意味も込めてカルテの目的を再確認してみます。

カルテの目的

カルテを書く目的には、次のようなものがあります。
・施術した内容を記録する(大前提)
・過去の記録を見て施術ミスを防ぐ。
・文字や絵として記録を残すことより、考慮漏れを防ぐ。
・患者さんとのコミュニケーションのツールとする。
・医師との連携に使用する。


いずれも大切なことですよね。

はり・きゅう・マッサージでは「カルテは書かない」という方も多く見受けられます。
確かに自費の場合にはカルテがないこともあり得ますが、本当に治療をするのであればカルテは作成すべきでしょう。
次回からはカルテの裏面について解説していきます。
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カルテの書き方を身につける7

これまで6回にわたって、カルテの書き方を書いてきました。
鍼灸サポートWEBショップでは、カルテのキャンペーンを実施しています。
このブログで使用しているカルテのサンプルと同じものが100枚入り、50枚入りを用意しています。
価格も普段より2割程度ディスカウントしていますので、ぜひご活用ください。
キャンペーンは期間限定ですのでお早めに!



前回はアセスメントの仕方について書きましたが、今回はその情報をどのようにカルテに記入するかを考えてみます。

サンプル

まずは、サンプルを見てみましょう。

情報
何か気づいたことはありますか?
そうです。これまで何度も出てきているサンプルです。
だからこそ、よく見てください。

このカルテの特徴

このカルテでは上の方から、
・患者さんの言っていること。(ひょっとしたら間違えているかもしれない内容)
・現病歴や受信医療機関などの情報。(事実としての情報)
・既往歴や常用薬などの補助的な情報。

これらを順番にまとめて書けるようになっています。
全部グチャグチャに聞いた通り書いている方もいらっしゃいますが、あとから読み返すのが大変です。
このようにまとめて書けるようにすることでミスを防ぎ、効率が上がるようになってます。

このカルテの読み方

上から見ていくと、

主訴

患者さんの言っていることですね。患者さんの主観なので、本当かどうかはわかりません。
でも、これまでどのような経緯があったのかはここで把握できます。

現病歴

今現在治療中のものです。病院などに通っていることもあるでしょうし、そうでないこともあるかもしれません。
ここには傷病名ごとに情報が書かれており、どのような治療をしているのか、どのような状態なのかが分かるように書かれています。

医療機関受診情報

診断名がついているなら、その診断をした医療機関の名前が記載されています。
これで、万が一何かの事故が起きた際の連絡先が分かります。
また、病気の治療の邪魔になってしまうような施術をする場合の問い合わせをすることも可能になります。

既往歴・常用薬・家族歴

過去にかかった病気です。はり、きゅう、マッサージの参考情報ともなりますし、その患者さんにどのようなリスクがあるかもわかります。
常用薬は薬の知識がないと少し難しいですが、薬の効果が分かれば、それを阻害する施術を避けることができます。

まとめ

項目をまとめて書くということは簡単なようで意外と難しいものです。
患者さんは必ずしも順を追って話してくれるわけではありませんし、こちらの必要としない情報を重要だと思っていることもあります。
また、テレビなどの影響で「私はこの病気に違いない!」と信じ切って来るかたもいらっしゃいます。
前回も書いた通り、カルテで大切なことは「事実を正確に書くということ」。
患者さんの主観でも施術者の主観でもなく、事実を事実として書き、読んだ人が理解し判断できるようにすることです。
あとから読んで間違いのないもの。これを目指してくださいね。
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カルテの書き方を身につける6

前回は「ヒアリング」という言葉を使いましたが、今回は少し掘り下げて「アセスメント」について書いていきます。
前回のサンプルも参照しながら見てみてください。

前提条件

次の例の方を仮想の患者さんとして話を進めていきますので、前提として頭に入れておいてください。


患者さんは白浜大熊猫さん。女性。45歳。身長156cm、体重55kg。
家族と同居で夫と子供3人で暮らしている専業主婦。
3年前から高血圧症でXYZ医院にかかり、降圧薬を毎朝内服している。 1年前から腰に痛みを感じており、気になるので半年前にABC病院にかかったところ「腰部脊柱管狭窄症」と診断された。
今現時点での入院・手術歴なく、担当になったはり師は夾脊穴刺鍼で神経血流を増加を目指そうと考えている。


さて、この患者さんからアセスメントを取得しようとしています。
当たり前のことではありますが「これだけが正解」というのはないので、わかりやすい「悪い例」と「良い例」を比較してみます。

悪い例

取得情報

S)「まさか脊椎刊狭窄症になるなんて思っていなかったの。子供たちの面倒も見なければいけないのに大変になってしまったわ。」
O)入院や手術はしたことがない。アルコールは気が向いたときで少し飲むくらい。
S)「血圧の薬以外は飲んでいないから健康だと思っていたわ。」
O)降圧薬を内服しているのでBP130/76と正常値。健康には自信があるよう。
O)身長155cm、体重53kg、BMI22.0。体格は標準なので問題ないと思われる。

アセスメント

健康であるという白浜さん。高血圧症があるが健康であり、施術は問題ないと考える。


良い例

取得情報

S)まさか脊椎刊狭窄症になるなんて思っていなかった。子供たちの面倒も見なければいけない。
O)入院・手術歴なし。45歳女性。
S)血圧の薬以外は飲んでいないため健康だと思っていた。
O)毎朝降圧薬1錠内服。BP130/76。自宅ではBP120/65前後で経過していたとのこと。
O)これまで大きな病気や怪我をしたことはなく、健康には自信を持っている。
O)身長155cm、体重53kg、BMI22.0
O)運動習慣なし。
O)喫煙習慣なし。飲酒は毎日(350mlのビールを1本/回)。
O)高血圧症あり(XYZ医院)。腰部脊椎刊狭窄症(ABC病院)。

アセスメント

これまでに大きな病気、怪我はなく、BMIが標準範囲内にあるが、高血圧症の診断がある。
運動習慣はなく、「高血圧以外の薬を服用していないから健康である」との発言から、健康に対しての意識は低いと考えられる。
血圧は内服薬によって正常範囲内にコントロールされている。
今回、脊椎刊狭窄症と診断され、子供の面倒も見なければいけないことから、健康管理に対する意識を改善する可能性があると考える。

比較

この2つの例の比較をしてみましょう。

取得情報

大きく変わる部分としては、「飲酒の習慣」。
良い例では飲酒の習慣は日数・量が客観的に分かります。
これに対して悪い例では日数も量もわかりません。
同じように「喫煙習慣」「薬の種類、量」「運動習慣」などに違いがあります。
いずれも客観的に見ており、今後の施術の際に正しい情報としてインプットできそうに見えます。

アセスメント

悪い例では患者の話を鵜呑みにしており、根拠もなく「施術は問題ない」と結論付けており、何も聞けていないのと同じ状態です。
良い例では各種の数値を検討し、根拠をもって判断をしており、今後の予測も踏まえたアセスメントになっている。

まとめ

アセスメントするための情報の種類は多数ありますし、患者さんの症状も様々なので、「これを聞けば完璧!」とは言えません。
しかし、大切なことは「事実を正確に書くということ」。
患者さんの主観でも施術者の主観でもなく、事実を事実として書き、読んだ人が理解し判断できるようにすることです。
鍼灸サポートで販売しているカルテでは必要な項目をまとめ、漏れが少なく分かりやすく書けるようになっています。
どのように書けばより良くなるか研究してみてくださいね。
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カルテの書き方を身につける5

今回は「患者さんへのヒアリング」について書いていきます。

これまで、患者さんとのコミュニケーションの取り方やヒアリングの方法は書いてきましたが、何をヒアリングするか触れていませんでした。

患者さんがはり・きゅう・マッサージを選ぶということは、目的は様々あるにしても、体に何らかの異常があるからでしょう。
と、言うことは患者さんがの訴え(主訴)を聞く必要があります。
主訴に診断がついているものがあれば、現病歴と医療機関受診情報があるはずです。
そうすれば、どの病院(医院)でどのような診断をされたかを書くこともできますね。
ひょっとしたら既往歴のある方かもしれません。
現病歴があり、医療機関を受診しているなら、常用薬があるかもしれません。
家族にも同じような症状の方がいらっしゃるかもしれません。

こんな具合にこの患者さんが訴えることが何で、病院(医院)ではどのような診断がされているのかの情報を集めましょう。
そうすることで、患者さんの症状の背景にあるものが多少は見えてくるはずです。
また、同一疾病に対して保険請求してしまったりする心配も減ります。


ポイントとしては3点あります。
1点目
 現病歴、既往歴、常用薬などは診断ごとに分けられるようであれば分けて記載したほうが後から見たときに見やすいです。
2点目:
 診断もどこの病院で診断されたかも記載しておくと良いでしょう。
 万が一の事故の際の連絡先ともなります。
3点目:
 現病歴、既往歴、常用薬などは診断ごとに分けられるようであれば分けて記載したほうが後から見たときに見やすいです。


サンプルを載せておきます。
情報
誰でもわかりやすいカルテにするためには、客観的な事実を、誰もが分かりやすく書き、何かあった際の連絡先がわかるという安心感が感じられるようにする必要があります。
施術に失敗しないカルテの書き方を目指して工夫してみてくださいね。
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