インシデント/アクシデントの実例2

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前回の記事「インシデント/アクシデントの実例1」の内容を覚えていますか?
この事例を使って、まずはインシデントを起こした原因を探ってみます。

では、なぜインシデントが起きたのでしょうか?
抜針後の処置が悪かったのは推測の通りですが、他には
1.新人にどのようにすれば良いのか指導をしなかった(のかもしれない)
2.新人看護師であるにも関わらず、先輩なり上司なりの指導する立場の人がいなかった。
3.留置針を抜いた時点で出血していることに気付かなかった。
4.処置後に患者に違和感がないか聞かなかった。
5.患者も留置針を抜いた時点で出血しているのを申告しなかった。
6.処置後の状態を確認をする人がいなかった。
などの原因が考えられます。

事情があるにしても新人に任せっきりにするのは良くないですよね。
確かにライセンスは持っているかもしれませんが、現場経験という点では新人はレベル1でしかないのですから・・・。

では、そのようにすればインシデントは起きなかったのでしょうか?
1.新人と言うことを考慮して、処置前に先輩なり上司なりがどのような処置をするべきか説明し、本人に確認させる。
2.新人1人に任せるのではなく、指導者が同席してチェックを行う。
3.処置後の確認を必ずするように習慣づける(義務付けるではありません)。
4.患者に違和感がないか尋ねる。
5.4に関連し、違和感だけでなく、痛みや気持ち悪さをたずねる。
6.処置後の状態を指導者が確認する。
などが考えられます。

どれもこれも「あたりまえじゃん」と思いませんか?その通り、すべて当たり前のことなんです。
でも、臨床の現場ではこのような「あたりまえ」がされていないこともあるのです。

鍼灸マッサージの現場でも同じです。
鍼の抜き忘れも、使った鍼の数と抜いた鍼の数を数えていれば防げる話でもあります。
自分自身で施術するときに「あたりまえ」と思っていることができているか点検してみてはいかがでしょうか?

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