カルテの書き方を身につける1

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今回からはカルテ(「施術録」と言う方もいらっしゃるかもしれませんが、ここでは呼び方を「カルテ」に統一します。)の書き方のポイントを1回1テーマに絞って書いていきます。

カルテはどのように書いていますか?
・やったことだけを書いている。
・来院事実だけを書いている。
・患者の話も含めすべて記載している。
・そもそもカルテを書いていない。

色々な方がいらっしゃいます。保険請求をするときにはカルテ作成は義務になりますので、この場合でもカルテを書いていないのは論外ですが、カルテに何を書くかの前に基本中の基本があります。

それは・・・

「誰もが読める字で書くこと」

キレイな字でなくても構いません。
たとえ1人でやっているお店でも読める字で書いてください。

なぜでしょうか?
「1人だから自分だけ読めればいいや」
確かにそうかもしれません。

でも、もし、カルテに記載が汚い字で自分しか読めないものだったら
・前回の施術内容を読み間違えたらどうなりますか?
・医師から照会を受けた時に間違いなく答えられますか?
・他所に紹介するときにカルテ開示すると恥ずかしくないですか?
・患者さんに「カルテを見せてほしい」と言われて見せられますか?
・自分が事故や病気などで人にお店を任せた時に、代理の方が困りませんか?

どれも事故が起きる可能性は否定できず、患者さんが離れてしまいかねません。
どんなに忙しくても、(綺麗な字でなくて構いませんので)間違いなく読めるじで書きましょう。


ためしにサンプルを書いてみました。
カルテ書き方
同じ内容を書いてみました。
上は普通に書いた字。下は「自分だけ読めればよい」という基準で書いた字です。
下は読みづらいを通り越して読めないのではないでしょうか?
もし、臨床の現場でこんなカルテが自分のところに回ってきたら」と思うとゾッとします・・・。


医科での調査ですが、ヒヤリ・ハットの事例を分析すると医療従事者間のコミュニケーションエラーは、誤読、記載誤りが効果的になされておらずに発生しているものが多いそうです。
ベテランでも、転職や異動に伴いルールが変わっても前のルールで作業してしまいヒヤリ・ハットが生じているケースもあります。

基本中の基本なのでしつこく書きますが、カルテの文字は読める字で書きましょう!

次回から記載法を書いていきます。
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