カルテの書き方を身につける2

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カルテの書き方第2弾。今回はカルテにある項目について書いてみます。

元となるカルテはいろいろな書式がありますが、ここでは鍼灸サポートで販売しているカルテをサンプルにします。
販売はWEBショップにて行っています。
時々セールも行っていますので、ぜひご利用ください。

宣伝はこのくらいにして、まずは、患者情報にどんな項目があるのか見てみましょう。
患者属性情報

・氏名/フリガナ/性別
・生年月日/年齢
・住所/電話番号
・初検日/初検者
・紹介者
・コンタクトレンズ

ズラっと並べてみましたが、不自然な名前ですよね。。。。
個人情報を書くわけにもいかないので、患者さんの名前は南紀白浜の動物園・水族館のアドベンチャーワールドのパンダの情報を参考に架空の患者さんを設定しました。

それはともかく、記載事項の氏名は分かるとして、「住所、電話番号は必要なの?」と思われた方もいらっしゃるかもしれません。
また、「紹介者って必要なの?」や「コンタクトレンズって???」と思われた方もいらっしゃるかもしれません。
それぞれ、次のような意味があります。

住所、電話番号

治療の観点だけで、かつ、自費で施術を行う限りで言えば、「書いた方が望ましい」でしかないのですが。
治療以外の観点ではいろいろなことに役立つ情報です。
住所や電話番号があるとたとえば、患者さんが忘れ物をしたときには連絡することもできますし、
年賀状や暑中見舞いだけでなく、しばらく間があいた患者さんに連絡をすることもできます。
また、患者さんの取り違え防止にも役立てることができます。
同姓同名の患者さんがいる場合、「A町の患者さん」と「B町の患者さん」と区別もつけることができますので、患者さんの取り違え防止にもなります。
他にも、「そちらの地区は今度お祭りがありますね。」などのように話のきっかけを作ることもできます。

紹介者

この患者さんを誰から紹介してもらったのかを記載します。
この欄を見て、紹介してくれた方に「この間、○○さんがいらっしゃいましたよ」はプライバシーの問題もあるので、患者さん本人の承諾なく言わないでくださいね。
患者さん本人の承諾があれば、紹介してくださった方に「ご紹介いただきまして、ありがとうございました。」と挨拶もできるでしょう。
「ここに来たことを知られたくない」という患者さんの場合でも、この欄から「誰と誰がつながっているか」を予測し、会話の際にどんなことに興味があるかなどを推測するのに使えます。
施術中に会話で怒りのツボを押さないようにするために役立ててください。

コンタクトレンズ

意外に思う方が多いかと思います。
施術で使用する馬蹄形の枕にうつぶせで寝た時に、目のあたりが枕にあたりませんか?
事故防止の意味も込めて、この項目をつくっています。


簡単にいくつかの項目だけを抜き出しましたが、どの項目も無意味にあるわけではありません。
ただ、初検者のように1人で運営しているお店では不要な項目もあるかもしれません。その場合には空欄でも構わないかと思います。
自分達の運営方法で必要な項目を考えて、業務効率を向上させるのもアリでしょう。
また、どのような項目があるか頭の中に入っていると、患者さんから話を聞くときにスムーズに話を聞くことができます。
患者さんにとっては、「手際が良い」と評価できるポイントでもあります。
どのように書くか、工夫をしてみてください。

次回は書き方の応用例をご紹介します。
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