カルテの書き方を身につける3

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
カルテの書き方第3弾。今回はカルテの氏名欄の発展系ついて書いてみます。

今回も鍼灸サポートで販売しているカルテをサンプルにします。
販売はWEBショップにて行っています。
時々セールも行っていますので、ぜひご利用ください。

さて、前回と同じく、患者の個人情報にかかわる部分を見ていきます。 ・氏名/フリガナ/性別
・生年月日/年齢
・住所/電話番号
・初検日/初検者
・紹介者
・コンタクトレンズ

前回と同じです。。。
が、ここで考えていただきたいのは「個人の属性情報はなぜ書くのか?」ということです。

施術内容のメモとして? 正解です。

患者さんとのコミュニケーションツールとして? 正解です。

医療ミスを起こさないため? 正解です。

色々な目的がありますが、一番大きなものはもちろん「医療ミスを起こさないようにするため。」です。

良く聞く例として、患者の取り違え事故があります。
少し古い話になりますが、1999年に横浜市大で患者の取り違え事故がありました。
概要としては1991年に横浜市立大学で、肺手術と心臓手術の患者を取り違えて手術、切開後気付いた。看護師の搬送ミスが直接の原因。
1人の病棟ナースから手術室ナースに2人の患者の引継ぎが同時に行われ、手術室ナースの確認不足で取り違え、さらにカルテは患者とは別々に一緒に手術室に運ばれたため、最後まで取り違えに気付かなかった。
と言うものです。

はり・きゅう・マッサージではここまでの規模の取り違えは発生しないでしょうが、施術者間で患者さんの引き継ぎの際に発生することが考えられます。
引継ぎの時に患者さんだけ送って「○○(施術内容)をおねがいしま~す。」だけで引継ぎをしていませんか?
「腰に鍼を打ってほしかったのに、肩に灸をしてしまった。」なんてことも考えられます。
こんなことを避けるためにも、患者さんとカルテはセットで引き継ぐようにしましょう。
引き継がれた方も、面倒でも毎回カルテを確認して、患者さんの取り違えを防ぐようにしましょう。

この引継ぎ時の際、毎回患者さんの名前を確認するわけですが、同姓同名の方もいらっしゃるかもしれません。
これを防ぐために、こんな工夫をすることができます。

患者属性情報2


氏名のところに「笹がお好きです」と書いてみたり、住所のところに「お子さんと同居」などと書いておくことで、名前以外の方法で再確認することもできます。
この例では
施術者:「白浜さんですね?」
患者 :「はい」
施術者:「最近、おいしい竹ありましたか?」
患者 :「竹??? 何のことですか?」
こうなったら患者さんを取り違えているわけです。

他にも「同居のお子さんはお仕事は何をされているのですか?」と聞いて「同居の子供はいませんが・・・」と言われても取り違えていることになりますね。
このように患者の属性情報には、単に項目に書かれていることだけを書くのではなく、本来の目的である「患者の取り違えをしないようにする」ための情報であれば書き込むことで、患者さんの判別に使うこともできるようになります。
ただ、人によってはプライバシーにかかわる情報を書き込まれていると思われることもありますので、書き込む内容はお店のルールに従ってくださいね。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加

SNSでもご購読できます。