カルテの書き方を身につける4

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今回からは患者さんから聞き取る項目について書いていきます。

カルテに書くということで、いきなり施術内容を書くことを思い浮かべるのはちょっとだけ早いので、少し待ってください。

まずは、患者さんが何を目的に来院しているのかを把握するために訴えに耳を傾けましょう。
腰が痛い、関節が曲がらない、歩くのがツライ など、様々な訴えがあると思います。
まずは患者さんに「あなたの悩みを一緒に解決しますよ」という姿勢を見せなければなりません。

そのためにも、まずは患者さんの訴えを聞いてください。いわゆるアセスメントですね。
アセスメントは患者さんをよく観察して、情報をたくさん引き出すところからスタートします。

例えば、腰の痛みを訴える患者さんに、「痛みが出てからどのくらい運動していますか?」と聞いても「していません」と答えるでしょうが、実は腰を痛める前は運動が大好きで「運動中に腰を痛めた」という情報を引き出せるかもしれません。
単純に「今どうなのか?」だけでなく、「以前はどうだったか?」なども気にして質問することで、患者さんからより多くの回答を得られます。

同じように患者さんの主訴(上の例でいう「腰の痛み」)以外にも患者さんの病歴などの背景を一定程度収取する必要があります。
(ただし、プライバシーにかかわる部分をむやみに収集しないよう気を付けてくださいね。)
それが、現病歴、家族の病歴、医療機関の受診状況、既往歴、常用薬、家族歴などです。
既に医療機関で血友病などの鍼が禁忌の病気を治療中などの情報を得ることで、患者さんに対して悪影響を出さずにすむことも考えられます。

アセスメントは患者さんのメリットを最大にするだけでなく、施術者が患者さんの容体を悪化させないための手段でもあります。
こういった情報がしっかりそろっていれば施術の際にも安心ですよね。アセスメントした内容はしっかりカルテに書いておきましょう。

次回からどのようにアセスメントをしていけば良いかを解説していきますね。
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