カルテの書き方を身につける5

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今回は「患者さんへのヒアリング」について書いていきます。

これまで、患者さんとのコミュニケーションの取り方やヒアリングの方法は書いてきましたが、何をヒアリングするか触れていませんでした。

患者さんがはり・きゅう・マッサージを選ぶということは、目的は様々あるにしても、体に何らかの異常があるからでしょう。
と、言うことは患者さんがの訴え(主訴)を聞く必要があります。
主訴に診断がついているものがあれば、現病歴と医療機関受診情報があるはずです。
そうすれば、どの病院(医院)でどのような診断をされたかを書くこともできますね。
ひょっとしたら既往歴のある方かもしれません。
現病歴があり、医療機関を受診しているなら、常用薬があるかもしれません。
家族にも同じような症状の方がいらっしゃるかもしれません。

こんな具合にこの患者さんが訴えることが何で、病院(医院)ではどのような診断がされているのかの情報を集めましょう。
そうすることで、患者さんの症状の背景にあるものが多少は見えてくるはずです。
また、同一疾病に対して保険請求してしまったりする心配も減ります。


ポイントとしては3点あります。
1点目
 現病歴、既往歴、常用薬などは診断ごとに分けられるようであれば分けて記載したほうが後から見たときに見やすいです。
2点目:
 診断もどこの病院で診断されたかも記載しておくと良いでしょう。
 万が一の事故の際の連絡先ともなります。
3点目:
 現病歴、既往歴、常用薬などは診断ごとに分けられるようであれば分けて記載したほうが後から見たときに見やすいです。


サンプルを載せておきます。
情報
誰でもわかりやすいカルテにするためには、客観的な事実を、誰もが分かりやすく書き、何かあった際の連絡先がわかるという安心感が感じられるようにする必要があります。
施術に失敗しないカルテの書き方を目指して工夫してみてくださいね。
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