カルテの書き方を身につける7

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これまで6回にわたって、カルテの書き方を書いてきました。
鍼灸サポートWEBショップでは、カルテのキャンペーンを実施しています。
このブログで使用しているカルテのサンプルと同じものが100枚入り、50枚入りを用意しています。
価格も普段より2割程度ディスカウントしていますので、ぜひご活用ください。
キャンペーンは期間限定ですのでお早めに!



前回はアセスメントの仕方について書きましたが、今回はその情報をどのようにカルテに記入するかを考えてみます。

サンプル

まずは、サンプルを見てみましょう。

情報
何か気づいたことはありますか?
そうです。これまで何度も出てきているサンプルです。
だからこそ、よく見てください。

このカルテの特徴

このカルテでは上の方から、
・患者さんの言っていること。(ひょっとしたら間違えているかもしれない内容)
・現病歴や受信医療機関などの情報。(事実としての情報)
・既往歴や常用薬などの補助的な情報。

これらを順番にまとめて書けるようになっています。
全部グチャグチャに聞いた通り書いている方もいらっしゃいますが、あとから読み返すのが大変です。
このようにまとめて書けるようにすることでミスを防ぎ、効率が上がるようになってます。

このカルテの読み方

上から見ていくと、

主訴

患者さんの言っていることですね。患者さんの主観なので、本当かどうかはわかりません。
でも、これまでどのような経緯があったのかはここで把握できます。

現病歴

今現在治療中のものです。病院などに通っていることもあるでしょうし、そうでないこともあるかもしれません。
ここには傷病名ごとに情報が書かれており、どのような治療をしているのか、どのような状態なのかが分かるように書かれています。

医療機関受診情報

診断名がついているなら、その診断をした医療機関の名前が記載されています。
これで、万が一何かの事故が起きた際の連絡先が分かります。
また、病気の治療の邪魔になってしまうような施術をする場合の問い合わせをすることも可能になります。

既往歴・常用薬・家族歴

過去にかかった病気です。はり、きゅう、マッサージの参考情報ともなりますし、その患者さんにどのようなリスクがあるかもわかります。
常用薬は薬の知識がないと少し難しいですが、薬の効果が分かれば、それを阻害する施術を避けることができます。

まとめ

項目をまとめて書くということは簡単なようで意外と難しいものです。
患者さんは必ずしも順を追って話してくれるわけではありませんし、こちらの必要としない情報を重要だと思っていることもあります。
また、テレビなどの影響で「私はこの病気に違いない!」と信じ切って来るかたもいらっしゃいます。
前回も書いた通り、カルテで大切なことは「事実を正確に書くということ」。
患者さんの主観でも施術者の主観でもなく、事実を事実として書き、読んだ人が理解し判断できるようにすることです。
あとから読んで間違いのないもの。これを目指してくださいね。
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