医療過誤

インシデント/アクシデントの実例5~インシデントレベル

今回もインシデントレポートのお話しです。
インシデントレポートにおいて分類はどのようなモノでも良いと書きましたが、事故の種類や施術内容などとの関連に関係なく、患者の命や健康を損なうような重大な事態が発生した場合には必ず記録を取った方が良いのは想像にたやすいかと思います。
しかし、どのようにレベル分けすれば良いのでしょうか?
サンプルを掲載してみます。

影響度

レベル 傷害の継続性 傷害の程度 傷害の内容
5 死亡 死亡
4 b 永続的 中程度~高度 障害や後遺症が残り、機能障害や美容上の問題がある
a 永続的 軽度~中程度 事故による障害が永続的に残った場合
3 b一過性 高度 事故のため継続的な治療が必要となった場合
a 一過性 中程度 事故のため一時的な治療が必要となった場合
2 一過性 軽度 事故により患者に変化が生じ、一時的な観察が必要となったり、
安全確認のために検査が必要となったが、治療の必要がなかった場合
1 なし 間違ったことが実施されたが、患者には変化がなかった場合
0 間違ったことが患者に実施される前に気づいた場合


例えばですが、お店の中に小さな段差があったとします。この段差に患者さんがつまづいて頭から壁に突っ込んでケガをしてしまったとしましょう。
医療過誤ではないのは明らかですが、その段差でつまづく人が多かったのに放置していたら、責任を問われる可能性はあります。

多くの場合、レベル3b以上は報告だけでなく、組織として再発防止に取り組むケースが多いです。また、過失による医療事故か医療過誤なのかの判断を行う必要が出てきます。
インシデント、アクシデントを起こさないようにするためには、日々の積み重ねが大切です。

前述の小さな段差の例も「施術に関係ないから」と放置するとアクシデントになってしまう可能性があります。
日々、記録を取って、安全な施術だけでなく安全なお店も目指してくださいね。
安全なお店は患者さんにしてみれば、安心できるお店ですし、細かい点に気を配っているのははたから見ても分かるものですよ。
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インシデント/アクシデントの実例4~インシデントレポートの分類の意味~

今回はインシデントレポートの書き方の詳細編です。
前回はインシデントレポートの概要をザックリと書きましたが、どんな項目があるかだけでしたので、今回から何回かに分けて何のために取得している項目なのかを解説していきます。

目的の整理

前回も書きましたが、インシデントレポートは実は非常に大切な書類です。
自分1人でお店を回していたとしても、インシデントは意外と忘れてしまうものですし、複数人でお店を回していると気づかない失敗も多くあるものです。
ある一定の時に振り返って失敗の傾向を見つけることで、「自分はこういう失敗が多いのだな。」と振り返ったり、「ここではこんなところに気を付けなければいけないのだな。」という反省と対策に使うものです。
なので、レポートの目的はインシデントやアクシデントを減らすこと。ひいては、患者さんの満足度を上げることでもあります。
患者さんの満足度が上がれば、売り上げも上がるでしょうし、良い方向へのサイクルを作るキッカケにもなり得ます。


分類の整理

インシデントレポートの中で一番重要な項目は「分類」です。
前回の内容でいうと
5.インシデントの分類
7.事象の分類
が該当します。

これは、目的で書いた通り、「失敗の傾向を掴む」ために必要なものです。
例えば、インシデントの分類は、
「手技によるもの」なのか、「患者さんの誘導」によるものか、はたまた「アセスメントができていなかった」、もしくは「店内のレイアウトの問題」など、失敗の傾向を掴むために分類を作ります。
お店ごとに傾向は違うでしょうから、自分で好きなような分類を作ってよいのですが、あまり細かくしすぎないことがポイントです。

同じように「事象の分類」では失敗がミスや事故が患者さんにまで影響したか、防止できたか。防止できたのであれば、自分で気付き防止できたか、他の人の気づきで防止できたか、などインシデントの大きさを記載して、影響度をわかりやすくします。

この2つを組み合わせることによって、どんなレベルのどんなミスが頻繁に起きているか、傾向が見やすくなります。
自分のお店でどのようなミスが起きているか把握して、もっと良いお店にしてくださいね。


次回は分類の話をさらに掘り下げて解説していきます。
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インシデント/アクシデントの実例3~インシデントレポート~

今回はインシデントレポートについて書いてみます。
前回までの例はインシデントではなくアクシデントでしたが、レポートの目的である「事故の再発防止」という観点では書く内容は同じなので、前回までの例を使用してみます。
インシデントレポートというと「書くのが面倒臭い」などと思われがちですが、実は非常に大切な書類です。
インシデントレポートが頻繁に書かれるのは好ましい状態ではありませんが、考え方によっては院内の事故を未然に防げた証拠でもあり、これがたまるとノウハウにもなってきます。
たとえば、「院内のトイレに入るときに患者さんがつまずいて転んでしまった。」こんなレポートが数多く出来上がれば、「トイレの段差をなくそう」などと言った対応もできるようになります。

では、インシデントレポートにはどのようなことを書けばよいのでしょうか?例をご紹介します。

登場人物と発生日時の整理

まずは、登場人物とインシデント発生日時を整理しましょう。
1.インシデントの発生日時、発見日時
いつ起きたインシデントかを明確にします。
2.報告者、報告日
誰がいつ報告したかを明確にします。(基本的にはインシデントを発生させた(発見した)人が記載します)
3.施術(治療、処置)担当者、補助者
施術などにかかわった担当者や補助者を明確にします。
4.患者情報(カルテ番号、氏名、性別、生年月日など)
どの患者さんで起こったインシデントかを明確にします。


発生内容の整理

次に何が起こり、どのようにインシデントを知ったかを整理します。
5.インシデントの分類
今回は病院ですが、鍼灸院では「鍼の抜き忘れ」、「鍼刺し事故」、「患者さんの所有物の破損」などの分類を書き、何が起きたかを簡単に分かるようにします。
6.情報源
レポート記載者がその場にいたのか、患者から聞きとった内容なのかを明確にして、情報源を明らかにします。
7.事象の分類
ミスや事故が患者さんにまで影響したか、自分で気付き防止できたか、他の人の気づきで防止できたか、などインシデントの大きさを記載して、影響度をわかりやすくします。
8.発生場所や発生状況
どこで、どのような時に起きたかを記載してインシデントの概要が分かるようにします。
9.処置・対応
発生したインシデントに対して、どのような処置・対応をしたのかを詳細に書き、何をしたかを明確にします。患者がどのような反応をしていたかも書きましょう。


再発防止策とアクシデントになった場合の影響度の整理

最後にインシデントの発生原因や今後の防止策をまとめます。
10.原因と今後の防止策
どうして発生したか、どのようにすれば防げたかを後から読む人が納得できるように記載します。(「あ、こういうことも起きるんだ!」と気づいてもらえるようにします。)
11.その他
インシデントが解決するまでに要した日時や、処置のための医療費負担を誰が行ったかなどの後日の事実関係を明確にして、インシデントがアクシデントになっていた場合の影響度をわかりやすくします。



特に施術者の多い院では当然患者さんも多く、インシデントが発生しやすい状態にあるかもしれません。
カルテを記載することで申し送りなどでインシデントを防ぐだけでなく、インシデントが起きてしまった時にはそれ自体をレポートすることで、反省するだけでなく、予防措置もとれるようにします。
実際は上の項目を表のようにしておくとどんなインシデントが多く発生しているか視覚化しやすいですね。
インシデントは意外と思いもよらぬところで発生するものです。
たまたま表面化したインシデントをレポートにして、レポートを基にスタッフ全員でインシデントの原因、防止策などを話し合い、情報の共有、防止策の徹底を行います。

似たようなことを以前に「医療事故・医療過誤の防止~インシデント報告システム~」でも書きました。
内容は繰り返しになりますが、ぜひ事故防止に役立ててください。

最後に一番大切なことを…
重要なのは「インシデントを起こした人を責めない」ことです。
インシデントを起こしたからと責めてしまうと、「次は自分が責められる」と思って報告が上がらず、インシデントが隠ぺいされてしまいます。むしろ、「ノウハウがたまってよかった」と対応してくださいね。

次回はレポートの内容をもう少し詳しく解説していきます。
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インシデント/アクシデントの実例2

前回の記事「インシデント/アクシデントの実例1」の内容を覚えていますか?
この事例を使って、まずはインシデントを起こした原因を探ってみます。

では、なぜインシデントが起きたのでしょうか?
抜針後の処置が悪かったのは推測の通りですが、他には
1.新人にどのようにすれば良いのか指導をしなかった(のかもしれない)
2.新人看護師であるにも関わらず、先輩なり上司なりの指導する立場の人がいなかった。
3.留置針を抜いた時点で出血していることに気付かなかった。
4.処置後に患者に違和感がないか聞かなかった。
5.患者も留置針を抜いた時点で出血しているのを申告しなかった。
6.処置後の状態を確認をする人がいなかった。
などの原因が考えられます。

事情があるにしても新人に任せっきりにするのは良くないですよね。
確かにライセンスは持っているかもしれませんが、現場経験という点では新人はレベル1でしかないのですから・・・。

では、そのようにすればインシデントは起きなかったのでしょうか?
1.新人と言うことを考慮して、処置前に先輩なり上司なりがどのような処置をするべきか説明し、本人に確認させる。
2.新人1人に任せるのではなく、指導者が同席してチェックを行う。
3.処置後の確認を必ずするように習慣づける(義務付けるではありません)。
4.患者に違和感がないか尋ねる。
5.4に関連し、違和感だけでなく、痛みや気持ち悪さをたずねる。
6.処置後の状態を指導者が確認する。
などが考えられます。

どれもこれも「あたりまえじゃん」と思いませんか?その通り、すべて当たり前のことなんです。
でも、臨床の現場ではこのような「あたりまえ」がされていないこともあるのです。

鍼灸マッサージの現場でも同じです。
鍼の抜き忘れも、使った鍼の数と抜いた鍼の数を数えていれば防げる話でもあります。
自分自身で施術するときに「あたりまえ」と思っていることができているか点検してみてはいかがでしょうか?

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インシデント/アクシデントの実例1

私事ですが、私は先日まで不整脈の治療のため、某大学病院に入院していました。
今回はその時に実際に発生したインシデントをご紹介します。

そのインシデントは退院時に発生しました。
私が退院の準備を済ませ、点検を受けるために看護師さんを待っていました。日中の看護業務はとても忙しそうで、私の他にも退院患者さんや、検査待ちの患者さんなどがたくさんいらっしゃいました。
そんな中、忙しそうな看護師さんが慌ててやってきて退院のための処理をしてくれました。処理後、私が点滴用の留置針を抜いてないことに気付き、抜針をお願いしました。抜針処置中にふとナース服の袖を見ると「新人看護師」というワッペンが縫い付けてある看護師さんでした、
私「新人さんなんですか?」
看護師さん「そうなんです~。もうすぐワッペン取れるんですけどね~。」
私「そうなんですか?」
看護師さん「6ヶ月経つと外せるんですよ~。」
私「じゃあ今年卒業されたんですね。これからですね。頑張ってくださいね。」
など、他愛もない話をし、その後、すぐにエレベータまで案内され、乗り込みました。
ただし、抜針後、特に圧迫止血をすることもなく、アル綿をテープで留めただけの処置でした。


ここでインシデント発生。
エレベーターの中でなんだか左手に生ぬるい感覚…腕を見ると血がダラダラ…点滴用の留置針を抜いたところから出血していました。
エレベータの中に運良く看護師さんが何人もいたので声をかけると、皆さん「しまった!」という顔をしていました。クラークさんや他の患者さんも驚いていました。
とりあえず直近の階で降ろされ、止血処置をしてもらいましたが、私が処置中にめまいや吐き気を起こして倒れてしまい、気が付いてから抜針処置をしてくれた看護師さんが青い顔をして飛んできて、血液でビチョビチョになった私の鞄を拭きながら謝ってくれました。
その後、少し休んで回復した私は、ナースセンターに挨拶し、タクシーで自宅に戻りました。

今回は院内での発生だったのでまだ良かったですが、院外で発生していたら大変なことになっていたかもしれません。
自宅に帰ってからだったらもっと大変なことになっていたかもしれません。

次はこのインシデントについて分析してみます。
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医療事故・医療過誤の防止~インシデント報告システム~

医療事故・医療過誤防止シリーズの第5弾です。(今回でこのシリーズは終わりです)

前回は「個人的ではなく、組織的に防止策を徹底する」ということを書きました。
そのためには起こったインシデントを報告するシステムが必要となります。
そこで、多くの病院や診療所・施術所で導入されているのが「インシデント報告システム」です。
アクシデントの背景には多くのインシデントが発生しています。
そのインシデントを「インシデントレポート」という形式で報告します。(インシデントレポートに関しては今度書きますね。)
そのインシデントレポートで報告された事例について、スタッフ間のミーティングで話し合います。
・何が起きたのか?
・どう対処したのか?
・どうして起こってしまったのか?
・どういう状況で起こったのか?
・どうすれば防げるのか?
などを、スタッフ全員で考えます。根本的原因をみんなで分析するのです。
その分析結果を基に得られた対策を臨床現場にフィードバックします。

こうすることにより、アクシデントが起こる前に学ぶことができ、対策を講じることができます。
アクシデントが起こる仕組みを学び、対策を講じることによって、アクシデントを減らせるのです。

ここでとても重要なことがあります。
それは、「インシデントを起こした人を責めない」ということです。
責めてしまうと誰も正直に話さなくなりますからね。

以上がインシデント報告システムの概要です。流れをまとめると…

①日常業務        ←←←←
↓               ↑
②インシデント発生・報告    ↑
↓               ↑
③ミーティング・分析・周知   ↑
↓               ↑
④日常業務にフィードバック→→→↑

インシデント報告システムは、1人治療院でも活用できます。むしろ、1人だからこそ活用すべきです。
ルーチンワークをこなしていくうちに記憶は薄れていきます。記録に残すことにより後々振り返る事ができ、日常業務にフィードバックできますよね。

具体的なインシデントレポートの内容ですが、それは別の機会に…
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医療事故・医療過誤の防止~失敗の原因~

医療事故・医療過誤防止シリーズの第4弾です。

前回は、1件のアクシデントの背景には多数のインシデントがあることを書きました。
インシデントを防げばアクシデントは起こらないのというものです。

ちなみに、アクシデントの原因は以下の2つに分けられます

1.誤認識(行為を意図した段階ですでに生じているもの)
  例)一般に危険と言われている深度を超えて刺鍼し、臓器を損傷した。
2.うっかり・ど忘れ(行為を実施する段階で生じるもの)
  例)鍼を抜き忘れてしまった。 

1は教育によって防ぐことができます。2は、あまり教育の効果は期待できませんが、刺鍼本数と抜鍼本数を確認しないことを容認している環境に問題がありますね。

ではインシデントはどうやって防ぐのでしょうか?

少し前までは「医療事故は起こらないもの」という考え方が一般的でした。そのため、医療事故を起こした人を処罰・排除すれば医療事故は減ると考えられていたのです。
しかし最近では、医療事故は日常診療においてしばしば発生していることがわかり、「人間は間違えるもの」という考え方に変わってきました。
そのため、防止策として「犯人探し」ではなく、「なぜ起こったのか」に焦点をあわせるようになり、「個人的」ではなく「組織的」に防止策を徹底するようになりました。

そこで導入されているのが「インシデント報告システム」です。

次回はこのインシデント報告システムについてお話します。
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医療事故・医療過誤の防止~ハインリッヒの法則~

医療事故・医療過誤の防止~ハインリッヒの法則~


医療事故・医療過誤防止シリーズの第3弾です。

皆さんは「ハインリッヒの法則」というものを聞いたことがありますか?
この法則は、ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒという人が統計学的に調べ、計算し、導いた労働災害における法則です。
(時々、教科書などには「経験則」という嘘が載っていたりしますが。。。)

ハインリッヒがある工場で発生した労働災害5,000件について調べた結果、「1件の大きな事故・災害の背景には29件の軽微な事故・災害があり、その背景には300件のヒヤリ・ハットがある」という法則が導き出されたのです。
つまり、「大事故と軽微な事故と、ヒヤリハットのの比率は1:29:300で発生する」という法則を見つけました。 言い換えれば、「大きな事故・災害は、軽微な事故・災害を防いでいれば発生しないものであり、軽微な事故・災害は、ヒヤリ・ハットを防げば発生しない」ということです。

臨床現場でも同じです。例えば…

・鍼による臓器損傷が起きる。(アクシデント)
・それ以前には鍼を抜き忘れて患者さんを帰してしまうことなどが数件あった。(軽微なアクシデント)
・その背後には、抜き忘れに気付いて慌てて抜いたり、患者さんに指摘されてから抜くようなことが多々あった。(インシデント)

など、上記のような医療事故・医療過誤の背景には必ず多数のニアミス(インシデントやヒヤリ・ハット)が起きているはずです。

皆さんも細かい事まで思い返してみれば必ず1つや2つあるはずです。
次回はどうやってこれらを防ぐかを考えてみます。
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医療事故・医療過誤の防止 ~定義編~

前回は、インシデント、アクシデントについて記事を書きました。

インシデント、アクシデントの定義は説明しましたが、どのような時に発生したとみなされるのでしょうか?

まず、大前提があります。
それは「患者さんに害を及ぼさない」と言うこと。
医療に携わる者として患者さんに悪影響を与えていたら、それは傷害にしかなりません。

「医療過誤」「医療事故」と似たような言葉を使いますので、ここでは次のように定義します。
医療過誤:医療者が十分に手を尽くしたが事故が発生してしまったもの。
医療事故:医療者の準備、知識、技能が十分でなく、事故が発生してしまったもの。
※ 一般的には医療事故の一部として医療過誤があります。

この医療事故と医療過誤の差はどのようなところにあるのでしょうか?
患者さんに悪影響を与えないためには、まず「この施術が、患者さんにとって悪影響がないか?」を考えます。(専門的には「予見」と言ったりします。)
そして、この考えた結果、「患者さんに多少なりとも悪影響が出る可能性」があった場合には、その悪影響を回避する義務があります。
その考えうる悪影響を回避したにも関わらず、事故が起きてしまった時に医療過誤が起きます。

図にすると下のような感じです。

事故

「患者さんに悪影響がないかなどの考慮、予見」ですが、施術当時の医療水準で考えられる悪影響かどうかが問われます。
施術者個人のレベルではなく「医療水準」ですので、いい加減な施術を行っていれば予見していないのと同じになってしまいます。

事故を起こせば資格停止や資格はく奪だけでなく、患者さんへの賠償なども行わなければなりませんし、そうなるとお店にいらっしゃる患者さんもいなくなってしまいます。

「事故を起こしても保険に入っているからいいや」ではなく、事故を起こさないようにする心構えもしっかり持ちたいですね。
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医療事故・医療過誤の防止 ~インシデントとアクシデント~

これから数回に分けて医療事故・医療過誤の防止について書いていこうと思います。

皆さんは当然「インシデント」という言葉を聞いたことがあります。
インシデント(incident)は「中断・阻害、損失、緊急事態、危機になり得るまたはそれらを引き起こし得る状況」と言われていますが、incidentを意味する日本語はないんだそうです。
医療現場では、「誤った医療行為などが患者に実施される前に発見できた事例、または誤った医療行為などが実施されたが結果として患者に影響を及ぼさずに済んだ事例をいう。」とされ、「一歩間違えれば重大事故になるが事故にならずに済んだ事例」のことを言います。
日本ではよく「ヒヤリ・ハット」と呼ばれ、この言葉は看護師さんたちの間で広がりました。

話は戻って「インシデント」ですが、あはき師の臨床現場においてもインシデントは少なからず起きています。
例えば、鍼の抜き忘れや熱傷、主訴の悪化、患者所有物の破損などです。

それに対して、アクシデントは「事故」のことです。医療現場では、「医療事故」と呼ばれるものですね。
ちなみに「医療過誤」は医療事故に含まれます。
医療事故と医療過誤の違いは以下の通りです。

・医療事故
医療で起きた全ての人身事故のことで、以下の2つに別けられます。
1.結果が予測できたにも関わらず、回避する義務を果たさなかったために起きた過失による事故
2.予測不能で医療内容に何ら問題がないにもかかわらず起こった不可抗力による事故

・医療過誤
医療ミス(人的エラー)のことであり、医療関係者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったために、患者に身体的損傷や心的損害を起こすこと。

どれもプロとして仕事をする以上、絶対に起こしたくないものですね。
現在では、これらの考え方や予防策などが専門学校・大学で教育されている事が多いですが、それらに関してはまた次の機会に…
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