カルテ

住所の書き方

カルテに患者さんの住所を書くことがあると思います。

カルテに患者さんの住所を書くときは現住所を書いていますか?それとも住民票住所を書いていますか?
ひょっとしたら患者さんの申告のままになっていませんか?

そもそも、現住所と住民票住所の違いは

現住所 … 患者さんが現に居住し、生活をしている住所。
      (短期滞在の別荘などは現住所になりません。別荘でも長期間の居住であればOK。)
住民票住所 … 役所(市役所や村役場)などに「ここに住んでいます」と届け出をしている住所。


自由診療の場合には患者さんと連絡が取れれば良いので、住民票住所で大丈夫ですが、健康保険などを使う場合には注意が必要です。保険の種類によっては住民票住所を書く必要があるので、「現住所は分かるけど、住民票住所はわかりません。」だと保険請求ができない場合もあります。また、往療した場合には摘要欄に住民票住所でない場所に往療した旨の記録が求められることもあります。

カルテには原則として現住所を書いておき、保険診療で住民票住所が違う場合には住所欄に「○○欄に住民票住所を記載」などと書き備考欄に住民票住所を書いておきましょう。

鍼灸サポートのカルテでの書き方例です。(印刷の色を薄くしているので、黒や赤で書いた文字が目立つようになっています。)
住所欄のサンプル

ちょっとしたことですが、業務の効率化につながりますよ。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0

カルテの書き方3(SOAPとは?)

先日の記事「カルテの書き方2(POMRとは?)」で書いたPOMRの件、SOAP「カルテ」の記載。
SOAP(「ソープ」と読みますが、石鹸ではありません。)

さて、「このSOAPとは何ぞやな?」というお話ですが、
これは経過記録をカルテにどのように書くのかという書き方の話です。

S、O、A、Pはそれぞれ、XXXXXの頭文字なのですが、それぞれは何かと言うと
 ・S:Subjective(主観的な内容、自覚症状)…患者さんの訴える内容。主訴。
 ・O:Objective(客観的な内容、他覚所見)…身体診察・検査から得られた情報
 ・A:Assesment(考察、評価、判断)…SとOから考えられること
 ・P:Plan(計画、方針)…治療方針、内容、生活指導
※ Assesmentは医科では「診断」としていますが、診断ができるのは医師だけなので、鍼灸マッサージ師は「評価」をします。

なぜ、この書き方が推奨されるかと言うと、時々来院する患者さんの記録を見た時に、施術録に書かれている内容が次のような内容だったどのように施術をしますか?想像してみてください。
・○月×日 笑顔が素敵でした。
・○月△日 少しつらいとのこと。
・□月○日 今日もお元気でした。お孫さんの話をされました。
・△月□日 いつも通りお変わりありませんでした。
患者さんが何を目的に来院しているかわかりますか?普通はわからないと思います。
こんな記録だったら、何をしたのか全く分かりません。特に最後の「いつも通り」は何が「いつも通り」で、「どうなのか」まったくわかりません。これでは、患者さんの症状緩和を目指す記録としては意味がありません。

SOAPで書けば分かりやすいサンプルとしては次のようになります。

 S … 肩から背中にかけて痛い。
 O … 僧帽筋が張っている。頭痛と目の疲れを確認。倦怠感あり。
     仕事ではずっとパソコンに向かっていると聞いている。
 A … 頸肩腕症候群で出る症状によく似ている。僧帽筋の緊張が原因ではないか?
 P … 天柱穴、肩井穴に鍼。天柱に寸3ー3、肩井に寸6ー3でそれぞれ1cm、筋パルス1Hz15分施術をして痛みの緩和と緊張をほぐしてみよう。

また、このほかに実際に行った内容も書いておきましょう。施術内容はTx(treatment)と略します。
ここには配穴だけではなく、鍼であれば鍼の種類、深さ、刺激方法。灸であれば種類、大きさ、壮数などを書きます。
また、温熱療法や運動療法などを併用した場合は、それらの内容も記入しておくとよいでしょう。

患者さんのが訴えていること(主訴)と、患者さんの身体を見たり、触ったり、患者さんの動作などを観察したりしてみて、さらに、患者さんの病歴や生活習慣などを複合的に考え、場合によっては医療機関での検査結果も見て、「どうしたら良いか」、「どうしたら良くなるか」を考えて計画を記録をします。そうすることで、次回施術時に記録した計画が正しかったのか、間違えていたのかが分かるようになり、再度評価をしてまた計画を立てて施術をするというループを繰り返します。
こうすることで、前回と今回で施術者が違っても、前回の施術者の意図が分かるようになるため、複数の施術者がいても施術の引き継ぎがスムーズに行えます。 また、患者さんに何度も無駄な施術をせずに最短ルートで症状の緩和を目指せるようになります。

最短ルートでの症状緩和は患者さんの信頼も得られるようになるため、手間をかける価値はあるのではないでしょうか?一度お試しください。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0

カルテの書き方2(POMRとは?)

カルテ・施術録(ここでは「施術録」で統一します。)はみなさんどのように書かれていますか?
・「マッサージ、30分」のようにやったことだけを書く。
・経絡、経穴の名称を中心に書く。
など、いろいろな書き方があります。

これは、鍼灸マッサージの施術録の書き方には「こう書かなければいけない」という決められたルールはありません。が、以前の記事「カルテ・施術録の書き方(基本編)」で書いたように、施術録は「誰が見ても読める、そして理解できるようにすべき」です。そのため、医療の標準的な書き方に準拠した方法を取ることが望ましいという方もいらっしゃいます。

現在、診療記録の方法としてPOMR(problem oriented medical record:問題指向型診療録)が最も普及したシステムとされています

POMRは、大きく分けると次の4つの内容で構成されます。
情報の収集・・・基礎データの記録
問題の分析・・・問題リストの作成
問題解決のための立案・・・初期計画
計画の実施・・・経過記録

この方法を用いることで、他の医療職種の人にも鍼灸マッサージ師の推定した病態や施術法の決定の過程が理解されやすくなります。

それぞれは、次のように行うのが良いでしょう。

基本データの記録

基本データは診療の基礎・前提とすべき情報です。具体的には初検時の初検票(問診票)の情報がもとになりますが、これで終わりではなく、必要に応じて記載をしてください。
主な項目は以下の通りです。
・主訴
・現病歴
・既往歴
・生活歴
・家族歴


問題リストの作成

基本データを元に患者さんが抱えている問題をリストアップします。もし、医療機関で診断が確定しているなら病名を書きますし、確定していない問題はそのまま書きます。
医学的な問題だけでなく、心理的な問題や社会的な問題も書いておくと良いでしょう。


初期計画

問題リストの問題ごとに解決計画をに立案します。この計画には治療のための計画だけでなく、診断を確定させるための計画や患者さんに説明をしたり必要な指導を行うための育計画など様々な計画がありますので、区分ごとに記録すると見やすくなります。


経過記録

問題リストの問題ごとにどのような経過をたどったかを記録します。記載はSOAP形式で行います。SOAについては別の機会に書きますが、
・S:Subjective(主観的な内容、自覚症状)
・O:Objective(客観的な内容、他覚所見)
・A:Assesment(考察、評価、判断)
・P:Plan(計画、方針)
の意味で、患者さんの経過をこの分類で記録します。


医科と同じ形式で記載すれば、先方も内容の理解がしやすくなるので、施術情報を提供する場合や、何かしらの依頼をする場合にも意図が伝わりやすくなります。
仮にこの通りに記録する余裕がなくても、このような記録方法を知っているだけでも医療連携には役に立ちます。ぜひ覚えてみてくださいね。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0

患者の望むカルテとは?

患者さんは自分のカルテを見たいと思うでしょうか?

患者さんが自分のカルテを読むとしたら、どんなことを知りたいと思うでしょうか?
また、どんなことが書いてあれば満足してもらえるでしょうか?

ご存知の方も多いと思いますが、カルテは施術者のものではなく、患者さんのもので、施術者は情報をお預かりしていると解釈されています
患者さんの満足を目的にカルテを書くのは、患者さんの利益を考えると正しいこととは言えません。しかし、日々の記録業務をしっかり行った結果、患者さんの満足を得られるのであれば、これに越したことはありませんよね。

患者さんが、自分のカルテを見て知りたいことを想像してみると…

1.「自分の症状などが、自分の伝えたとおり正しく把握され、理解されているか?
 これは確実に知りたいところでしょう。
2.「自分から聞き取った情報が整理され、所見などを根拠に科学的判断がされていることを裏付ける内容。
 これは施術内容の安心感につながりますね。
3.「適切な施術が行われ不正な請求がされていないこと。
 商売をする上での大前提ですが、誠実にやっているのが分かれば、信用にもつながります。
4.「症状の改善のメド
 わかれば苦労しないですが、一番知りたい内容でしょう。


1の「自分の症状」はカルテの主訴や現病歴、治療歴などの情報が自分(患者さん)が話した(もしくは書いた)通りにカルテに書かれていれば患者さんはきっと満足してくれるでしょう。
しかしながら、患者さんが一生懸命訴えた内容や詳しく説明した内容が全く書かれていなかったり、簡単にメモ書きしかされていなければ、患者さんは不満に思うどころか「この店に通うのはやめよう」と思ってしまうかもしれません。
2の「科学的判断」ですが、「なんとなくこの施術」や「経験上これで良い」では患者さんにとっては0点のカルテです。当たり前ですが患者さんは施術者ほどの知識がありません。説明するくらいの気持ちで書けば、見せたときに分かりやすい無いようになります。
3の「適切な施術」これは商売人として以前に、人として当たり前ですよね。
4のメドは最初から分かれば苦労しません…(笑)

どれもこれも、患者さんの立場になって考えれば至極当然の内容です。
患者さんにしてみれば、施術者が自分の立場になり、自分に寄り添って自分のために一生懸命に施術をしてくれているという姿勢が大切です。これを裏切ってしまうと「お金払っているのに何も良くならない」と言われてしまいます。このようにならないようにするためにも、患者さんの主訴と症状が医学的には関係のない内容であっても「患者さんは○○が△△であると考えている。テレビで××と言っていたのを見て心配している」のように書いておけば患者さんにカルテを開示しても、トラブルになるどことか「自分の言ったことをしっかり聞いてくれている。」と思ってもらえるでしょう。
このように、小さなことでも患者さんか感じていることも記録しておくことで、次回の施術時に患者さんに「この間の○○の件ですが、調べたら△△は関係なく、□□のようです。」に説明すれば患者さんも「この人は私のために一生懸命努力してくれている」と感じるでしょう。

鍼灸マッサージ院で施術を行っているとどうしても「症状の緩和をする」方向に目が向きがちですが、患者さんに安心して施術を受けてもらうことも重要なことです。
患者さんの何気ない一言に重要なヒントが隠れていることもあるため、患者さんの言葉を一言一句間違いないようにとは言いませんが、患者さんの思っている内容と書いている内容にできるだけ祖語が無いように書くことで安心して施術を受けてもらえるきっかけにもなると思います。

患者さんの望んでいるカルテと言うのは、技術的な内容だけでなく、患者さんへの寄り添い方の表れているものでもあります。日々の思いがダイレクトに出るものですので、自分の思いを表現するカルテにしても面白いかもしれませんね。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0

カルテ・施術録の書き方(基本編)

「カルテ」、「診療録」、「施術録」、いろいろな呼び名がありますが、ご存じの通りいずれも患者さんの状態や治療に関することを記載した記録の事です。
(ここでは鍼灸マッサージ師の方を対象に「施術録」で統一します。)

この「施術録」、様々な形で利用されます。
たとえば、他の鍼灸マッサージ師や他の医療職種の人たちとの情報共有ツールとしても機能します。(患者さんが引っ越しなどで別の院に移られる場合の情報提供や、医療機関に骨折の診断を出してもらうためにレントゲンの撮影依頼をする。など)
また、患者さん、保険会社、裁判所などから情報の提供や開示を求められる場合もあります。
どんなに「開示が嫌だ」と言っても、法律では「カルテは患者のものであり、施術者はそれを預かっている」と解釈されます。また、施術者/施術所が個人情報取扱事業者ならば、患者がカルテの開示を求めればそれに応じる義務があります。

これらの事を考えると、施術の記録は誰が見ても読める、そして理解できるようにすべきです。記録者本人にしか理解できないような内容では開示してもただの暗号文になってしまいますの。
暗号文にしないポイントには、次のようなものがあります。
誰が書いたのか分かるようにする。
誰にでも読める字で書く。
略語などは、略語辞典などに記載されている一般的なものを用いる。
記録様式には問題指向型診療録を用いると便利。(この話は別途書きますね。)
東洋医学的な所見は「東洋医学的所見」としてまとめる。
などがあげられるでしょう。

鍼灸マッサージカルテ

ここで、少々宣伝を・・・

鍼灸サポートでは、書きやすいカルテ、読みやすいカルテはどのようなものかを考え、オリジナルのカルテを作成しました。

鍼灸サポートのカルテは、表面にカルテを作成する上で基礎データ(現病歴・身体所見・生活像情報)の収集がしやすい形式、裏面は施術箇所を記入しやすい人体図や反射を記録できる図が入っており、患者さんの身体の状態が一目で分かるようになっています。

用紙は一般的に使用されるコピー用紙よりも厚手のものを採用していますので、裏写りしにくいようになっています。また、印刷色は薄めの色を使っており、記載に使ったペンの色が黒でも青でも赤でも書いた文字と印刷の文字がはっきりと判別できます。そのため、読む方のストレスが少なくなるように工夫しています。

A4サイズ100枚入りで799円(税込)です。鍼灸サポート WEBショップでお買い求めいただけます。

経過記録用紙もありますので、あわせてご利用ください。
現在B5版も作成中ですので、近日中に発売開始いたします。


この中でも、誰が記入したかは非常に重要です。
複数の関係者が記録を書く可能性がある場合には、その記載内容に誰が責任を持っているかを明確になるためです。これが分からないと、万が一の医療過誤があった時に誰の責任かも分からなくなってしまいます。それだけでなく、「この患者さん、前回来院時はどんな具合だった?」と聞くこともできなくなってしまいます。
なので、「筆跡で誰だかわかる。」ではなく「記載者は誰」が分かるように署名な捺印をすると良いでしょう。

さらには、他院に対しての文書として出す書類としてであれば、どのような資格者が何をしたのかが分からないので、「鍼灸師〇〇」、「マッサージ師××」と署名したほうがより親切になります。

丁寧な記録は記録を読む側が理解しやすいだけでなく、読んでいる時のストレスも少ないものです。
例えば・・・

悪い例)

24日、患者Aさん来院。腰。ACU。(A)


良い例)

3月24日、患者Aさん、腰の痛みを訴え来院。3日前に自宅で掃除中に椅子を持ち上げようとして負傷。腰に既往歴などはなし。熱感はなし。急性腰痛症と考える。腎経、膀胱径、肝経に鍼で施術。自宅では安静にするよう指導。(施術者:はり師A)


多少大げさに書いてはいますが、同じ患者さんへの対応でも、見比べると一目瞭然ですよね?
丁寧な記録は自分以外のストレスを軽減させることで、患者さんに対してより良い対応をすることにもつながりますので、記録を書くときには気を付けてみてください。

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0

カルテは書く必要があるのか?

カルテとは何でしょう?
法律で書くことを決められた書類?
法律で決められているから仕方なく書くもの?


医師法や歯科医師法では医師は患者を診療したら遅滞なく「経過を記録すること」が義務づけられています。
なので、医師や歯科医師はカルテの記載が絶対必要となっています。

しかし、鍼灸師や柔整師の場合は、あはき法(あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律)・柔道整復師法にはカルテの記載が法律では定められていません。
(療養費扱いの場合は通知という形でカルテ(施術録)作成と5年間の保存義務があります。)

なので、、、カルテは書かなくても自由!

常識的に通用しませんよね。
(鍼灸院、マッサージ院のカルテは各自治体の条例や規則に基づいて検査されることとなっていることもありますので、確認してみてください。)

患者さんに対して医療行為をしているのですから、患者さんはカルテがあると考えます。
患者さんから「これまで治療の内容を説明してください。」と言われても「記録していないからわかりません」は通用しませんよね?
患者さんが急に具合が悪くなってしまった時に、「このあいだの治療のせいだ」と言われても何も記録がなければ「私のせいではありません」とは言っても信用してもらえませんよね?(言い張れはするでしょうが・・・。)
患者さんから「領収書を再発行してほしい」と言われたときに「記録がないので、いくら頂いたかわかりません」ともいえないですよね?

カルテをしっかり記載することは患者さんを守るためだけでなく、自分自身の業務を楽にするためにも、自分を守ることにもなります。
なので、患者さんに身体に触れる仕事を行う以上は、ぜひともカルテをしっかりと書いてください。


きちんとカルテをつけることによって、メリットもたくさん出てきます。
インフォームド・コンセントをしているなら、その内容を記録できます。
患者さんが困っている症状や所見の情報を整理して書くことで、同じ患者さんが次に来院時には患者さんの訴えやこれまでの治療が手に取るようにわかります。
毎回の施術の内容も記録できますので、行き当たりばったりではない適切かつ効果的な方法で治療をすることが出来るようになります。
「前回はこの部位が痛かったんですよね?今日はどうですか?」と聞くことで患者さんとのコミュニケーションのきっかけにもなります。
それを繰り返すことで、患者さんから得た情報と自分の所見が増えていき、患者さんの「困った」を論理的に解決することが出来るようになります。

繰り返しになりますが、患者さんのためだけでなく、自分のためにもカルテを書くことを強くお勧めします。


「カルテ」と呼ばれている紙に、施術内容を都度メモ書きしても十分カルテにはなります。
しかし、これでは情報が整理できず、行き当たりばったりの施術になってしまうかもしれません。
鍼灸サポートWEBショップ 鍼灸サポート.comでカルテ用紙の販売をしています。
臨床の現場で必要ば事項がギュッとまとめられていますので、「カルテに何を書けばいいかわからない」という方でも簡単にカルテが作成できます。
ぜひご利用ください。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0

カルテの保管場所

個人情報のかたまりであるカルテですが、皆さんどのように保管されていますか?
電子カルテであれば置き場所に苦労はしないと思いますが、紙カルテだと保存義務もありますので、患者さんの数が増えれば増えるほどカルテの置き場所に困ってしまいます。。。

カルテの保管方法でオーソドックスなのは
  1. 鍵のかからない棚(本棚など)で保管する。
  2. 鍵のかかるキャビネットなどで保管する。
  3. カルテ専用の保管庫(部屋)で保管する。
が多いかと思います。
さすがに「カルテは放置して帰る」という方はいらっしゃらないかと思います。

厚生労働省のガイドラインでは、鍵のかかるところでのカルテ保存は要求されていませんが、カルテなどの患者さんの個人情報が存在する部屋の施錠等を行うなど、状況に応じた対応が求められています。
それでも私たちは「カルテはどこに保存するのが良いですか?」と聞かれた場合には、2の「鍵のかかるキャビネットなどで保管する。」をお奨めしています。
そして、「カルテとお金を一緒に保管しないこと。」もお奨めしています。

理想で言えば、3+2の組み合わせですが、保管庫をつくる場所が取れないことがほとんどですし、保管庫があるような院の方からこの質問は来ないはずなので、「場所を取らずセキュリティを上げられる」ことを前提にご提案しています。

なぜ鍵付きにこだわるのかと言うと、それは、「泥棒に入られても盗まれにくい」と言うのはもちろんですが、もう1つ理由があります。
次の2つのパターンを見比べてください。
  • カルテを机の上に置きっぱなしにした状態で泥棒に入られ、カルテを盗まれた。
  • カルテを鍵のかかる棚に入れ、鍵もかけていたがカルテを盗まれてしまった。
前者は患者さんにカルテが盗まれたことを説明しても納得してもらえないですよね。
患者さんは”自分の情報はしっかり扱われている”ことを前提にお店にいらしているのですから、 その期待に応えられないと信用を無くしてしまいます。

泥棒もわざわざカルテを盗みに来ることもないでしょうが、カルテをお金を別々に保管することで、「お金は取られてしまったけどもカルテ庫は無事だった」となれば安心ども違いますよね。
本当に万が一のことかもしれませんが、自分のお店の信用を守るためにも、鍵のかかるところにカルテを保管するのが良いかもしれません。

棚を置く場所がない場合には、机の横に置くような鍵のかかる引き出しなどでも良いかもしれません。
「サイドキャビネット」や「カルテワゴン 鍵付き」などで探すと見つけやすいですよ。
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
0