医療事故・医療過誤の防止~失敗の原因~

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医療事故・医療過誤防止シリーズの第4弾です。

前回は、1件のアクシデントの背景には多数のインシデントがあることを書きました。
インシデントを防げばアクシデントは起こらないのというものです。

ちなみに、アクシデントの原因は以下の2つに分けられます

1.誤認識(行為を意図した段階ですでに生じているもの)
  例)一般に危険と言われている深度を超えて刺鍼し、臓器を損傷した。
2.うっかり・ど忘れ(行為を実施する段階で生じるもの)
  例)鍼を抜き忘れてしまった。 

1は教育によって防ぐことができます。2は、あまり教育の効果は期待できませんが、刺鍼本数と抜鍼本数を確認しないことを容認している環境に問題がありますね。

ではインシデントはどうやって防ぐのでしょうか?

少し前までは「医療事故は起こらないもの」という考え方が一般的でした。そのため、医療事故を起こした人を処罰・排除すれば医療事故は減ると考えられていたのです。
しかし最近では、医療事故は日常診療においてしばしば発生していることがわかり、「人間は間違えるもの」という考え方に変わってきました。
そのため、防止策として「犯人探し」ではなく、「なぜ起こったのか」に焦点をあわせるようになり、「個人的」ではなく「組織的」に防止策を徹底するようになりました。

そこで導入されているのが「インシデント報告システム」です。

次回はこのインシデント報告システムについてお話します。
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