医療事故・医療過誤の防止~ハインリッヒの法則~

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医療事故・医療過誤の防止~ハインリッヒの法則~


医療事故・医療過誤防止シリーズの第3弾です。

皆さんは「ハインリッヒの法則」というものを聞いたことがありますか?
この法則は、ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒという人が統計学的に調べ、計算し、導いた労働災害における法則です。
(時々、教科書などには「経験則」という嘘が載っていたりしますが。。。)

ハインリッヒがある工場で発生した労働災害5,000件について調べた結果、「1件の大きな事故・災害の背景には29件の軽微な事故・災害があり、その背景には300件のヒヤリ・ハットがある」という法則が導き出されたのです。
つまり、「大事故と軽微な事故と、ヒヤリハットのの比率は1:29:300で発生する」という法則を見つけました。 言い換えれば、「大きな事故・災害は、軽微な事故・災害を防いでいれば発生しないものであり、軽微な事故・災害は、ヒヤリ・ハットを防げば発生しない」ということです。

臨床現場でも同じです。例えば…

・鍼による臓器損傷が起きる。(アクシデント)
・それ以前には鍼を抜き忘れて患者さんを帰してしまうことなどが数件あった。(軽微なアクシデント)
・その背後には、抜き忘れに気付いて慌てて抜いたり、患者さんに指摘されてから抜くようなことが多々あった。(インシデント)

など、上記のような医療事故・医療過誤の背景には必ず多数のニアミス(インシデントやヒヤリ・ハット)が起きているはずです。

皆さんも細かい事まで思い返してみれば必ず1つや2つあるはずです。
次回はどうやってこれらを防ぐかを考えてみます。
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