カルテの書き方2(POMRとは?)

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カルテ・施術録(ここでは「施術録」で統一します。)はみなさんどのように書かれていますか?
・「マッサージ、30分」のようにやったことだけを書く。
・経絡、経穴の名称を中心に書く。
など、いろいろな書き方があります。

これは、鍼灸マッサージの施術録の書き方には「こう書かなければいけない」という決められたルールはありません。が、以前の記事「カルテ・施術録の書き方(基本編)」で書いたように、施術録は「誰が見ても読める、そして理解できるようにすべき」です。そのため、医療の標準的な書き方に準拠した方法を取ることが望ましいという方もいらっしゃいます。

現在、診療記録の方法としてPOMR(problem oriented medical record:問題指向型診療録)が最も普及したシステムとされています

POMRは、大きく分けると次の4つの内容で構成されます。
情報の収集・・・基礎データの記録
問題の分析・・・問題リストの作成
問題解決のための立案・・・初期計画
計画の実施・・・経過記録

この方法を用いることで、他の医療職種の人にも鍼灸マッサージ師の推定した病態や施術法の決定の過程が理解されやすくなります。

それぞれは、次のように行うのが良いでしょう。

基本データの記録

基本データは診療の基礎・前提とすべき情報です。具体的には初検時の初検票(問診票)の情報がもとになりますが、これで終わりではなく、必要に応じて記載をしてください。
主な項目は以下の通りです。
・主訴
・現病歴
・既往歴
・生活歴
・家族歴


問題リストの作成

基本データを元に患者さんが抱えている問題をリストアップします。もし、医療機関で診断が確定しているなら病名を書きますし、確定していない問題はそのまま書きます。
医学的な問題だけでなく、心理的な問題や社会的な問題も書いておくと良いでしょう。


初期計画

問題リストの問題ごとに解決計画をに立案します。この計画には治療のための計画だけでなく、診断を確定させるための計画や患者さんに説明をしたり必要な指導を行うための育計画など様々な計画がありますので、区分ごとに記録すると見やすくなります。


経過記録

問題リストの問題ごとにどのような経過をたどったかを記録します。記載はSOAP形式で行います。SOAについては別の機会に書きますが、
・S:Subjective(主観的な内容、自覚症状)
・O:Objective(客観的な内容、他覚所見)
・A:Assesment(考察、評価、判断)
・P:Plan(計画、方針)
の意味で、患者さんの経過をこの分類で記録します。


医科と同じ形式で記載すれば、先方も内容の理解がしやすくなるので、施術情報を提供する場合や、何かしらの依頼をする場合にも意図が伝わりやすくなります。
仮にこの通りに記録する余裕がなくても、このような記録方法を知っているだけでも医療連携には役に立ちます。ぜひ覚えてみてくださいね。
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