カルテの書き方4(暗黙のルール)

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以前に施術録の書き方を書きましたが、医療機関と連携する場合にどのようなカルテが好まれるでしょうか?

・見やすければいい。
・わかればいい。
これでは、自分さえわかれば良いと同じになってしまいます。

相手が必要とする項目を漏れなく、過剰にならず「伝わる」ように記載することが必要です。
施術録に必ず書かなければいけない内容はあるでしょうか?
医科では医師法の規定で、次の事の記載が定められています。

・診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
・病名及び主要症状
・治療方法(処方及び処置)
・診療の年月日

最低限これだけの項目があれば、医師に何か依頼をするときに「必須の情報がない」と言うことは避けられます。

その上で、次の記載の原則に従って記載をすれば、こちらの意図を汲んでもらいやすい記録となります。
1.記載がない場合は、施術を行わなかったものとみなされる。
2.施術録の記載は、ボールペンや万年筆などで記載し、鉛筆は使わない。
 ただし、図示などのための色鉛筆やゴム印は可。
3.行間を空けたり、行の末尾に文字を詰め込むようなことはしない。
 (追記が出来てしまうので、改ざんを疑われる原因になる)
4.日付は必ず年月日の形式で記載する。
  (4/7/2015のように書くと混乱のもとになる)
5.医学用語は学会用語集に、略語は医学事典などに準拠して用いる。
 ・いい加減な略語や造語、院内での通称などは使用しない
6.第三者でも読みやすいように丁寧に記載する。
 ・外国語はできる限り使用せず、病名や人名に限定する。
 ・あいまいな言葉は使用しない。
7.記載者の名前を書く。
 ・押印でもサインでも、誰が書いたのか分かるようにする。
 ・訂正時には訂正理由も書く。

日付の記載の例ですが、次の例をみてください。

・4/7/2015
・7/4/2015
・2015/4/7

実はいずれも同じ日を示しています。
4/7/2015 … 米国式の記載で2015年4月7日
7/4/2015 … ヨーロッパ式の記載で2015年4月7日
2015/4/7 … 日本式の記載で2015年4月7日

4月7日なのか7月4日なのかわかりにくいですよね?
こういった読み違いや勘違いをさせないよう記録されていれば、患者さんの不利益になるようなことは少ないでしょう。
基本は、「理解できる。改ざんされていない。勘違いさせない。」です。
毎日のカルテの書き方の参考にしてください。
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