カルテは書く必要があるのか?

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カルテとは何でしょう?
法律で書くことを決められた書類?
法律で決められているから仕方なく書くもの?


医師法や歯科医師法では医師は患者を診療したら遅滞なく「経過を記録すること」が義務づけられています。
なので、医師や歯科医師はカルテの記載が絶対必要となっています。

しかし、鍼灸師や柔整師の場合は、あはき法(あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律)・柔道整復師法にはカルテの記載が法律では定められていません。
(療養費扱いの場合は通知という形でカルテ(施術録)作成と5年間の保存義務があります。)

なので、、、カルテは書かなくても自由!

常識的に通用しませんよね。
(鍼灸院、マッサージ院のカルテは各自治体の条例や規則に基づいて検査されることとなっていることもありますので、確認してみてください。)

患者さんに対して医療行為をしているのですから、患者さんはカルテがあると考えます。
患者さんから「これまで治療の内容を説明してください。」と言われても「記録していないからわかりません」は通用しませんよね?
患者さんが急に具合が悪くなってしまった時に、「このあいだの治療のせいだ」と言われても何も記録がなければ「私のせいではありません」とは言っても信用してもらえませんよね?(言い張れはするでしょうが・・・。)
患者さんから「領収書を再発行してほしい」と言われたときに「記録がないので、いくら頂いたかわかりません」ともいえないですよね?

カルテをしっかり記載することは患者さんを守るためだけでなく、自分自身の業務を楽にするためにも、自分を守ることにもなります。
なので、患者さんに身体に触れる仕事を行う以上は、ぜひともカルテをしっかりと書いてください。


きちんとカルテをつけることによって、メリットもたくさん出てきます。
インフォームド・コンセントをしているなら、その内容を記録できます。
患者さんが困っている症状や所見の情報を整理して書くことで、同じ患者さんが次に来院時には患者さんの訴えやこれまでの治療が手に取るようにわかります。
毎回の施術の内容も記録できますので、行き当たりばったりではない適切かつ効果的な方法で治療をすることが出来るようになります。
「前回はこの部位が痛かったんですよね?今日はどうですか?」と聞くことで患者さんとのコミュニケーションのきっかけにもなります。
それを繰り返すことで、患者さんから得た情報と自分の所見が増えていき、患者さんの「困った」を論理的に解決することが出来るようになります。

繰り返しになりますが、患者さんのためだけでなく、自分のためにもカルテを書くことを強くお勧めします。


「カルテ」と呼ばれている紙に、施術内容を都度メモ書きしても十分カルテにはなります。
しかし、これでは情報が整理できず、行き当たりばったりの施術になってしまうかもしれません。
鍼灸サポートWEBショップ 鍼灸サポート.comでカルテ用紙の販売をしています。
臨床の現場で必要ば事項がギュッとまとめられていますので、「カルテに何を書けばいいかわからない」という方でも簡単にカルテが作成できます。
ぜひご利用ください。
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