領収書に収入印紙は必要?

みなさんは施術後に領収書の発行はしていますか?
患者さんによっては月ごとにまとめて発行する場合もあるかもしれません。

実は領収書は民法という法律で次のように規定されています。「弁済をした者は、弁済を受領した者に対して受取証書の交付を請求することができる。」
なんだか難しいですね。平たく言えば、「お金を払った人は、お金を受け取った人に領収書の発行を請求できる」と言うことです。考え方としては例外もありますが「領収書を発行しないのであれば、お金を払わないと拒否できる」と解釈されます。

ところでこの領収書ですが、一般に「領収証は額面が5万円(平成26年4月1日より前は3万円)を超えると収入印紙が必要になる」という方が多いのですが、本当でしょうか?
領収書の端っこに200円の印紙を貼って印を押したものを見たことがある方も多いと思います。

実は鍼灸やマッサージの施術の場合には印紙は必要ありません。
国税庁の印紙税法基本通達の中に次のように決められています。

医師、歯科医師、歯科衛生士、歯科技工士、保健師、助産師、看護師、あん摩・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、獣医師等がその業務上作成する受取書は、営業に関しない受取書として取り扱う。
(平13課消3-12、平14課消3-7改正)

ということで、鍼灸院の治療に関しては収入印紙は必要ありません。
領収書発行の手間が少し楽になりますね(^^

ただし、治療と関係のない売上(「店先によそのお店の看板を置いて代金をもらった」など)の場合には収入印紙は必要ですので注意してくださいね。


知らないと恥ずかしい!領収書の書き方

領収書、ちゃんと書けていますか?
以前に「領収書ってなに?」で領収書とは何かを紹介しましたが、キチンと領収書をかけている方はどのくらいいるでしょうか?
患者さんによっては医療費控除などで提出する方もいらっしゃるので、変な領収書は出せないですよね?

まずはサンプルです。
領収書
一般的な領収書はサイズや各項目の位置の違いはありますが、だいたいこんな感じです。

それぞれの項目はどのような注意点があるでしょうか?
1.宛名
患者さんの名前をフルネームで確実に書いてください。別人の名前は絶対に書いてはいけません。
「上様」という表記も見かけますが認められない場合があります。

2.日付
必須の項目です。お金を受け取った日を書きます。お金を受け取っていないのに領収書は書いてはいけませんよ。

3.ナンバー
須ではありませんが、同じ番号をカルテや帳簿などにも書いておくと、後日調査した時にどの領収書かわかりやすくなります。
4.金額
受け取った金額を書きます。金額の前に”¥”、後に”-”を付けるなどして改ざんを防止します。また、3桁ごとにカンマを入れることで改ざんを防止します。
書き方は次のようなものがあります。 ◾¥○○○,○○○ー
◾金○○○,○○○也
◾¥○○○,○○○※

5.但書
「ただしがき」と言います。何の対価でお金を受け取ったかを書きます。「はり施術料(自由診療)として」のように書くとより正確です。

6.受取者の名前
自分のお店の住所と名前です。何も書いていないと領収書として無効になってしまいます。

7.その他
領収書に収入印紙は必要?」で紹介したとおり、施術に関しては収入印紙は不要ですが、治療に関係のない物品販売については収入印紙が必要になることもあります。
収入印紙を貼ったら必ず消印(割印という方もいます)をしましょう。また、治療に関係のない物品販売をする場合には領収書を分けましょう。

カルテと医療過誤

前回の記事カルテの書き方4(暗黙のルール)で「記載がない場合は、施術を行わなかったものとみなされる。
カルテの記載は自分の備忘録ではなく、治療の経過を記録し、施術内容の証明をする側面もあります。
治療を行っていて一番怖いのは医療過誤があった場合ですが、自分でどんなに「自分は適正な施術を行いました」と言い張っても、適正な施術を行った証拠がありません。

裁判官から「適正な施術を行った証拠を出してください」と言われても証拠がない。患者さんから「治療を治療を行ったのだから記録があるはず」と言われても記録がない。あったとしても自分にしか分からない暗号文しかない。
これでは、自分に過失がないと言っても到底信じてもらえません。

裁判の場合、医療過誤があったのか(法律に違反しているか)否かは裁判官の判断にゆだねられますが、裁判官は治療に関しては素人の方がほとんどでしょう。
素人の裁判官が見ても「なるほど。これだけの事実があって、このように考えたから、こうに施術したのか」と納得してもらえることが大切ですし、絶対的に必要な内容です。
施術録の他に間診票や紹介状、患者さん本人やご家族からの手紙なども証拠になり得ます。
施術録など物理的に記録がされているものは証拠として効力が強いですが、施術者の証言は言い訳もできるので、証言は信用されるとは限りません。

このような理由でも「記載がない場合は、施術を行わなかったものとみなされる。」とも言えます。
また、記録を書いたり書かなかったりは記録を隠ぺいいようとしているとも見えますので、もっとタチが悪くなってしまいます。施術を行うたびに記録する習慣を身に着けましょう。

カルテの書き方4(暗黙のルール)

以前に施術録の書き方を書きましたが、医療機関と連携する場合にどのようなカルテが好まれるでしょうか?

・見やすければいい。
・わかればいい。
これでは、自分さえわかれば良いと同じになってしまいます。

相手が必要とする項目を漏れなく、過剰にならず「伝わる」ように記載することが必要です。
施術録に必ず書かなければいけない内容はあるでしょうか?
医科では医師法の規定で、次の事の記載が定められています。

・診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
・病名及び主要症状
・治療方法(処方及び処置)
・診療の年月日

最低限これだけの項目があれば、医師に何か依頼をするときに「必須の情報がない」と言うことは避けられます。

その上で、次の記載の原則に従って記載をすれば、こちらの意図を汲んでもらいやすい記録となります。
1.記載がない場合は、施術を行わなかったものとみなされる。
2.施術録の記載は、ボールペンや万年筆などで記載し、鉛筆は使わない。
 ただし、図示などのための色鉛筆やゴム印は可。
3.行間を空けたり、行の末尾に文字を詰め込むようなことはしない。
 (追記が出来てしまうので、改ざんを疑われる原因になる)
4.日付は必ず年月日の形式で記載する。
  (4/7/2015のように書くと混乱のもとになる)
5.医学用語は学会用語集に、略語は医学事典などに準拠して用いる。
 ・いい加減な略語や造語、院内での通称などは使用しない
6.第三者でも読みやすいように丁寧に記載する。
 ・外国語はできる限り使用せず、病名や人名に限定する。
 ・あいまいな言葉は使用しない。
7.記載者の名前を書く。
 ・押印でもサインでも、誰が書いたのか分かるようにする。
 ・訂正時には訂正理由も書く。

日付の記載の例ですが、次の例をみてください。

・4/7/2015
・7/4/2015
・2015/4/7

実はいずれも同じ日を示しています。
4/7/2015 … 米国式の記載で2015年4月7日
7/4/2015 … ヨーロッパ式の記載で2015年4月7日
2015/4/7 … 日本式の記載で2015年4月7日

4月7日なのか7月4日なのかわかりにくいですよね?
こういった読み違いや勘違いをさせないよう記録されていれば、患者さんの不利益になるようなことは少ないでしょう。
基本は、「理解できる。改ざんされていない。勘違いさせない。」です。
毎日のカルテの書き方の参考にしてください。

医師から見た鍼灸マッサージ(前提編)

仲良くさせていただいている医師に、医師の立場から鍼灸マッサージはどう見えるのか?聞いてみました。

一般的なイメージとして、

・理論がわかりにくいので、東洋医学的な考え方の説明が欲しい。
・西洋医学の常識と違うステージなので、一緒のチームとして患者さんに対応するのが難しい。
・鍼灸マッサージ師からの手紙は「東洋医学ありき」で書かれていることがあり、内容を読んで理解するより検査をしてしまった方が早い。
・医者の立場としては整形外科と分野がかぶる部分があるので、積極的には奨めにくいところがある。

というイメージがあるそうです。

特に患者さんの紹介や検査依頼があるときに、先日の投稿「カルテの書き方3(SOAPとは?)」のように「西洋医学的なカルテの書き方をしているだけでも患者さんの状態が把握しやすくなるので、仕事がしやすくなる。」との事でした。
チームで患者さんの治療にあたるのであれば、「伝える」だけでなく「伝わる」ような文章の書き方が必要ですね。





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何も知らない患者さんへの対応

先日、とある鍼灸マッサージ院でリラクゼーション目的でマッサージを希望するの患者さん(20代、女性、主訴なし)が来院されました。
患者さんは無条件で健康保険が使えると信じています。

あなたならどうしますか?

1.無条件では保険が使えない旨の制度の説明をする
2.同意書が必要と説明する
3.資格制度の説明をする
4.「保険使えますよ」と言って自由診の料金を貰う
5.何も説明せず施術して、通常の自由診の料金をもらう


4と5は論外ですが、人によってはいろいろな方法を考えると思います。 この他にもどんな方法があるかはわかりませんが、なぜ患者さんは保険を使えると思ったのでしょうか?

日本の健康保険制度では、「保険証を持って病院に行きましょう」が基本なので、どうしても保険が使えると思ってしまう方は多いようです。
健康保険も「保険証を持っていけば安くなる」的な扱いのことも多いのですが…。

資格制度の説明をしてもそもそも患者さんには分からないし、保険制度の話をしても伝わらないでしょう。
かと言って、患者さんの知識量が分からない状態では説明もしづらい… 邪険に扱うわけにも行かないけど、丁寧に説明するほど余裕もない。
別のお店では「ウチはマッサージ目的の店じゃないから」と断っているとも聞きました。

このような患者さんに伝わる言い方は人それぞれですが、上手に伝えられるとこの患者さんは納得をし安心感を得られることは間違いないでしょう。
「伝える」と「伝わる」の違いを考えて説明をするとより安心感を得られるでしょう。場合によっては、この患者さんが口コミを広げてくれる…かもしれません。

面倒なのはとっても良く分かるのですが、できる範囲で丁寧な対応を心がけましょう。

住所の書き方

カルテに患者さんの住所を書くことがあると思います。

カルテに患者さんの住所を書くときは現住所を書いていますか?それとも住民票住所を書いていますか?
ひょっとしたら患者さんの申告のままになっていませんか?

そもそも、現住所と住民票住所の違いは

現住所 … 患者さんが現に居住し、生活をしている住所。
      (短期滞在の別荘などは現住所になりません。別荘でも長期間の居住であればOK。)
住民票住所 … 役所(市役所や村役場)などに「ここに住んでいます」と届け出をしている住所。


自由診療の場合には患者さんと連絡が取れれば良いので、住民票住所で大丈夫ですが、健康保険などを使う場合には注意が必要です。保険の種類によっては住民票住所を書く必要があるので、「現住所は分かるけど、住民票住所はわかりません。」だと保険請求ができない場合もあります。また、往療した場合には摘要欄に住民票住所でない場所に往療した旨の記録が求められることもあります。

カルテには原則として現住所を書いておき、保険診療で住民票住所が違う場合には住所欄に「○○欄に住民票住所を記載」などと書き備考欄に住民票住所を書いておきましょう。

鍼灸サポートのカルテでの書き方例です。(印刷の色を薄くしているので、黒や赤で書いた文字が目立つようになっています。)
住所欄のサンプル

ちょっとしたことですが、業務の効率化につながりますよ。

カルテの書き方3(SOAPとは?)

先日の記事「カルテの書き方2(POMRとは?)」で書いたPOMRの件、SOAP「カルテ」の記載。
SOAP(「ソープ」と読みますが、石鹸ではありません。)

さて、「このSOAPとは何ぞやな?」というお話ですが、
これは経過記録をカルテにどのように書くのかという書き方の話です。

S、O、A、Pはそれぞれ、XXXXXの頭文字なのですが、それぞれは何かと言うと
 ・S:Subjective(主観的な内容、自覚症状)…患者さんの訴える内容。主訴。
 ・O:Objective(客観的な内容、他覚所見)…身体診察・検査から得られた情報
 ・A:Assesment(考察、評価、判断)…SとOから考えられること
 ・P:Plan(計画、方針)…治療方針、内容、生活指導
※ Assesmentは医科では「診断」としていますが、診断ができるのは医師だけなので、鍼灸マッサージ師は「評価」をします。

なぜ、この書き方が推奨されるかと言うと、時々来院する患者さんの記録を見た時に、施術録に書かれている内容が次のような内容だったどのように施術をしますか?想像してみてください。
・○月×日 笑顔が素敵でした。
・○月△日 少しつらいとのこと。
・□月○日 今日もお元気でした。お孫さんの話をされました。
・△月□日 いつも通りお変わりありませんでした。
患者さんが何を目的に来院しているかわかりますか?普通はわからないと思います。
こんな記録だったら、何をしたのか全く分かりません。特に最後の「いつも通り」は何が「いつも通り」で、「どうなのか」まったくわかりません。これでは、患者さんの症状緩和を目指す記録としては意味がありません。

SOAPで書けば分かりやすいサンプルとしては次のようになります。

 S … 肩から背中にかけて痛い。
 O … 僧帽筋が張っている。頭痛と目の疲れを確認。倦怠感あり。
     仕事ではずっとパソコンに向かっていると聞いている。
 A … 頸肩腕症候群で出る症状によく似ている。僧帽筋の緊張が原因ではないか?
 P … 天柱穴、肩井穴に鍼。天柱に寸3ー3、肩井に寸6ー3でそれぞれ1cm、筋パルス1Hz15分施術をして痛みの緩和と緊張をほぐしてみよう。

また、このほかに実際に行った内容も書いておきましょう。施術内容はTx(treatment)と略します。
ここには配穴だけではなく、鍼であれば鍼の種類、深さ、刺激方法。灸であれば種類、大きさ、壮数などを書きます。
また、温熱療法や運動療法などを併用した場合は、それらの内容も記入しておくとよいでしょう。

患者さんのが訴えていること(主訴)と、患者さんの身体を見たり、触ったり、患者さんの動作などを観察したりしてみて、さらに、患者さんの病歴や生活習慣などを複合的に考え、場合によっては医療機関での検査結果も見て、「どうしたら良いか」、「どうしたら良くなるか」を考えて計画を記録をします。そうすることで、次回施術時に記録した計画が正しかったのか、間違えていたのかが分かるようになり、再度評価をしてまた計画を立てて施術をするというループを繰り返します。
こうすることで、前回と今回で施術者が違っても、前回の施術者の意図が分かるようになるため、複数の施術者がいても施術の引き継ぎがスムーズに行えます。 また、患者さんに何度も無駄な施術をせずに最短ルートで症状の緩和を目指せるようになります。

最短ルートでの症状緩和は患者さんの信頼も得られるようになるため、手間をかける価値はあるのではないでしょうか?一度お試しください。

御侍史と御机下

医師に手紙を書くときに宛名はどのように書いていますか?
○○先生
○○先生御机下
○○先生御侍史

宛名の書き方にはいろいろありますが、どれも正解です。
時々「○○先生様」と書く方がいらっしゃいますが、これは二重敬語になり間違いですので今すぐやめましょうね。

「御侍史(おんじし・ごじし)」「御机下(おんきか・ごきか)」はあまり見慣れない方もいらっしゃるかもしれません。
これは脇付(わきづけ)と言って、手紙の宛先に添えて敬意や注意を表すために使用する言葉です。
本来は「侍史」「机下」で使い「御侍史」「御机下」は二重敬語になるのですが、このように書くことが慣例になっているようです。

意味としては次のような意味です。

「机下」は、中国の用語で「自分の手紙など取るに足りないものだから、机の下にでも放っておいて時間がありましたら読んでください。」という意味の謙譲表現。
「侍史」は、「先生のような位の高い人に直接手紙を書いて渡すのは畏れ多いので、侍史(お付の人)が開けて取り次ぎしてください。」という尊敬表現。


脇付は手紙の宛先に添えて敬意や注意を表すために使用する言葉です。正式には縦書きの場合、宛名(「様」などの敬称はつけます)の左下に脇付を書きます。
そのまま続けて書くことも多いのですが、

なお 「御侍史」の「(さむらい)」を間違えて「(まつ)」とする例をときどき見かけます。
宛名を間違うのと同じくらい恥ずかしいことなので、文字を間違えないよう気を付けましょう。


参考)正式な脇付の例



担当の医師の名前がわからない時の宛名書きはこちらの記事で紹介します。

カルテの書き方2(POMRとは?)

カルテ・施術録(ここでは「施術録」で統一します。)はみなさんどのように書かれていますか?
・「マッサージ、30分」のようにやったことだけを書く。
・経絡、経穴の名称を中心に書く。
など、いろいろな書き方があります。

これは、鍼灸マッサージの施術録の書き方には「こう書かなければいけない」という決められたルールはありません。が、以前の記事「カルテ・施術録の書き方(基本編)」で書いたように、施術録は「誰が見ても読める、そして理解できるようにすべき」です。そのため、医療の標準的な書き方に準拠した方法を取ることが望ましいという方もいらっしゃいます。

現在、診療記録の方法としてPOMR(problem oriented medical record:問題指向型診療録)が最も普及したシステムとされています

POMRは、大きく分けると次の4つの内容で構成されます。
情報の収集・・・基礎データの記録
問題の分析・・・問題リストの作成
問題解決のための立案・・・初期計画
計画の実施・・・経過記録

この方法を用いることで、他の医療職種の人にも鍼灸マッサージ師の推定した病態や施術法の決定の過程が理解されやすくなります。

それぞれは、次のように行うのが良いでしょう。

基本データの記録

基本データは診療の基礎・前提とすべき情報です。具体的には初検時の初検票(問診票)の情報がもとになりますが、これで終わりではなく、必要に応じて記載をしてください。
主な項目は以下の通りです。
・主訴
・現病歴
・既往歴
・生活歴
・家族歴


問題リストの作成

基本データを元に患者さんが抱えている問題をリストアップします。もし、医療機関で診断が確定しているなら病名を書きますし、確定していない問題はそのまま書きます。
医学的な問題だけでなく、心理的な問題や社会的な問題も書いておくと良いでしょう。


初期計画

問題リストの問題ごとに解決計画をに立案します。この計画には治療のための計画だけでなく、診断を確定させるための計画や患者さんに説明をしたり必要な指導を行うための育計画など様々な計画がありますので、区分ごとに記録すると見やすくなります。


経過記録

問題リストの問題ごとにどのような経過をたどったかを記録します。記載はSOAP形式で行います。SOAについては別の機会に書きますが、
・S:Subjective(主観的な内容、自覚症状)
・O:Objective(客観的な内容、他覚所見)
・A:Assesment(考察、評価、判断)
・P:Plan(計画、方針)
の意味で、患者さんの経過をこの分類で記録します。


医科と同じ形式で記載すれば、先方も内容の理解がしやすくなるので、施術情報を提供する場合や、何かしらの依頼をする場合にも意図が伝わりやすくなります。
仮にこの通りに記録する余裕がなくても、このような記録方法を知っているだけでも医療連携には役に立ちます。ぜひ覚えてみてくださいね。